【原】NCCN指南更新：急性淋巴细胞白血病（青少年及成人）2021年第1版

1 修改分子学特征内容

·  推荐采用下一代测序（NGS）对基因融合和致病性突变进行全面检测，特别是如果已知BCR-ABL1/Ph阴性或类似Ph的情况。

·  其他可选择的检查项目：对非整倍性或核型分析失败的病例，评估分子核型分析（CMA）/微阵列比较基因组杂交（array cGH）。

2 复发或难治性Ph阴性ALL治疗方案修改

·  针对复发或难治性Ph阴性ALL，其他方案：

  ▸ 删除：奈拉滨单药或联合治疗（如奈拉滨+依托泊苷+环磷酰胺）（适用于T-ALL）

  ▸ 修改MOpAD方案（仅适用于R/R Ph阴性ALL）：甲氨蝶呤+长春新碱+培门冬酶+地塞米松；CD20阳性的疾病联用利妥昔单抗  

3 新增贝林妥欧单抗±TKI（B-ALL）用于Ph+ALL巩固疗法

·  针对Ph+ALL，＜65岁AYA及成年患者，巩固疗法修改为：

  ▸ 持续/上升MRD：

     ◊  贝林妥欧单抗±TKI（B-ALL）或继续多药化疗皮质类固醇+TKI或对于合适的候选者，选择同种异体造血干细胞移植（HCT），证据级别为2A

  ▸ MRD阴性：

     ◊  继续多药化疗/皮质类固醇或对于合适的候选者，选择同种异体造血干细胞移植（HCT），证据级别为2A

魔方点评：在一项多中心2期临床研究（NCT02744768）中，新诊断的PH阳性ALL患者在达沙替尼、糖皮质激素诱导治疗完成后，再接受2轮贝林妥欧单抗（也称倍林妥莫双抗）治疗。

在达沙替尼-糖皮质激素诱导治疗结束时（第85天），29%的患者有分子应答，在两个周期的贝林妥欧单抗治疗后，增加到60%，继续进行贝林妥欧单抗维持治疗后，获得分子应答的患者百分比进一步增加。在18个月的中位随访中，总生存率为95%，无病生存率为88%。

4 难治性Ph+ B-ALL的方案修改：贝林妥欧单抗±TKI、伊珠单抗奥佐米星  ±博舒替尼

· 针对难治性Ph+ B-ALL，ABL1激酶结构突变检测后的治疗修改为：

 ▸ 贝林妥欧单抗±TKI

 ▸ 伊珠单抗奥佐米星±博舒替尼（TKI不耐受/难治，B-ALL）

5 更新B-ALL预后不良组患者的细胞遗传学特征

· 针对B-ALL细胞遗传学危险度分组中预后不良的风险特征，修改为：

▸  删去“（Ph-like） ALL”

▸ 新增：

    ◊ BCR-ABL1类ALL（Ph-like)

    ◊ JAK-STAT通路（CRLF2R，EPORr，TYK2r，SH2B3突变，IL7R，JAK1/2/3）

    ◊ ABL类（ABL1，ABL2，PDGFRA，PDGFRB，FGFR重排 ）

    ◊ 其他（NTRKr，FLT3r，LYNr，PTL2Br）

    ◊ 21号染色体内部扩增（iAMP21）

    ◊  t(17;19):TCF3-HLF融合

    ◊ IKZF1改变

6 培门冬酶毒性管理：新增Cal-PEG的剂量和使用人群

▸ 支持治疗中，培门冬酶毒性管理新增：

  ◊ 针对Calaspargase pegol (Cal-PEG，一种长效天冬酰胺特异性酶），新增用法：“用于小于21岁患者”

  ◊ 新增剂量：“专家组建议PEG或Cal-PEG的剂量应限制在1瓶（3750IU）”

7 门冬酰胺酶毒性管理及药物治疗监控更新

· 培门冬酶毒性管理中超敏反应、过敏症和过敏性休克内容，新增：

  ▸ 对于无支气管痉挛、低血压、水肿、或不需要胃肠外给药干预的1级和2级反应（皮疹、潮红、荨麻疹和≥38℃药物热），可以考虑继续使用引起反应的门冬酰胺酶，并考虑给予抗过敏药（如氢化可的松、法莫替丁或雷尼替丁，苯海拉明和对乙酰氨基酚）进行预处理。  

  ▸ 针对预防或限制注射反应或过敏反应严重程度，可以考虑的措施有：延长注射时间≥2小时，同时注射生理盐水及上文提及的预处理药物。

  ▸ 新增药物治疗监控（TDM）内容：

    ◊ 培门冬酶治疗中，治疗药物监控（TDM）作为一个通过CLIA认证、周期小于一周，允许实时决策和治疗调整的测试， 用于检测血清门冬酰胺酶活性(SAA)是可靠的。一般公认的SAA检测目标包括最低波谷 ≥0.1IU/mL。但是，数据表明，当SAA水平下降至0.4 IU/mL以下时， 门冬酰胺不再是完全耗尽，而是开始上升（≥0.4 IU/mL），留下一个最低波谷 0.4 IU/mL 。

    ◊ 因为担心“掩盖”过敏反应，过去经常避免使用常规的预处理药物。然而，由于难以区分超敏性和非过敏性输液反应以及TDM的有效性，可以考虑使用常见的预处理药物和TDM来降低不良反应的发生率和严重程度以及降低使用使用Erwinia替代门冬酰胺酶。

8 Ph阴性ALL全身治疗方案更新

· 针对Ph阴性ALL，AYA患者，修改内容：

  ▸ CALGB 10403方案：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶（正在年龄＜40岁的患者中进行临床研究），2A类证据，推荐级别首选方案

  ▸ COG AALL0434方案+奈拉滨（适用于T-ALL）：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶；奈拉滨加入巩固方案，2A类证据，推荐级别首选方案

  ▸ Hyper-CVAD±利妥昔单抗: 超分割环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用；CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗，2A级证据，推荐级别其他推荐方案。

  ▸ 基于CCG-1882方案的USC/MSKCC ALL方案：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+甲氨蝶呤+培门冬酶（适用于18-60岁的患者），2A类证据，推荐级别其他推荐方案 。

  ▸ Linker方案（4种药物）：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶；CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗 ， 2A类证据，推荐级别其他推荐方案。

· 针对Ph阴性ALL，成年患者（小于65岁，无多种并发症），修改内容：

 

  ▸ Hyper-CVAD+利妥昔单抗:  超分割环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用；CD20阳性的疾病加用或不加用利妥昔单抗治疗，2A类证据，推荐级别为其他推荐方案。

  ▸ Linker方案（4种药物）±利妥昔单抗 ：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+培门冬酶，CD20阳性的疾病加用利妥昔单抗治疗（适用于＜60岁的患者），2A类证据，推荐级别为其他推荐方案。

  ▸ 新增基于CCG-1882方案的USC/MSKCC ALL方案：柔红霉素+长春新碱+泼尼松+甲氨蝶呤+培门冬酶（适用于＜60岁的患者）2A类证据，推荐方案为其他推荐方案。

9 复发或难治性Ph阳性ALL全身治疗方案修改

·  针对复发或难治性Ph阳性ALL，治疗方案修改：

 ▸ 将 “贝林妥欧单抗” 修改为 “贝林妥欧单抗±TKI' ，删去 “（TKI不耐受/难治性）”，证据级别是2A类

 ▸ 将 “伊珠单抗奥唑米星” 修改为 “伊珠单抗奥唑米星± 博舒替尼” （适用于B-ALL）（TKI不耐受/难治性），2A类证据

 ▸ 删去：MOpAD方案（2B类证据）：甲氨蝶呤+长春新碱+培门冬酶+地塞米松；CD20阳性的疾病联用利妥昔单抗，和联用TKI药物治疗。

肿瘤新药/临床研究/医学进展

新药数据卡 | 药品数据对比 | PD-1伴侣

 指南更新 | 专家共识 | 人物专访 

肺癌 | 乳腺癌 | 肝癌  | 淋巴瘤

 临床试验二三事 | 临床研究滑铁卢

原始文献，干货福利

↓尽在Med读者群↓

点亮“在看”，好文相伴