糖尿病患者手脚灼烧痛、刺痛，如何治疗？

糖尿病患者神经病变的类型最常见的为 DSPN（远端对称性多发性神经病变），约占糖尿病神经病变的 75%，通常也被称为糖尿病周围神经病变。

DSPN 会导致最长的神经纤维逐渐丧失完整性，症状从远端开始，在双足和足趾对称分布。除了与感觉丧失相关的神经功能缺损及足溃疡和截肢的风险外，约 15 ~ 20% 糖尿病性神经病患者有足部疼痛，通常为烧灼痛或刺痛等，严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。

DSPN 针对发病原因以及机制可以采取一定的预防和治疗措施，例如：严格控制血糖水平、改善生活方式以及基于改善微循环、营养神经等治疗。但目前还没有强有力的证据支持血糖控制和生活方式干预能够改善糖尿病和糖尿病前期的神经痛。

疼痛的发生与疼痛上行和下行调控的神经机制密切相关，因此痛性 DSPN 的治疗以不同镇痛机制的药物为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。

管理流程

痛性 DSPN 的管理流程

图源：根据参考文献 5 制作

药物治疗

1. 抗惊厥类药物

作用机制：γ - 氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道 α-2-δ 亚基的配体，减少钙离子的内流。

常用药物：普瑞巴林（首选）、加巴喷丁（有效初始治疗）（注：卡马西平尚未获批，但是研究表明有效）。

用法用量：

普瑞巴林：初始剂量为 25 ~ 75 mg，每日 1 ~ 3 次，最大推荐剂量为 300 ~ 600 mg/d。

加巴喷丁：初始剂量为 100 ~ 300 mg，每日 1～3 次，《糖尿病性周围神经病变诊治专家共识（2021 年版）》中推荐的最大推荐剂量为 900 ~ 3 600 mg/d。（加巴喷丁治疗期间的停药或新治疗方案的加入均需要逐渐进行，时间最少为一周。）

常见不良反应与注意事项：普瑞巴林最常见的不良反应有头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加，通常有剂量依赖性。普瑞巴林与噻唑烷二酮类降糖药合用时应关注病情变化。

2. 三环类抗抑郁药物

作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。

常用药物：阿米替林是最常用的药物，但是目前 FDA 未批准，国内说明书也未批准。

用法用量：推荐初始剂量为 10 ~ 25 mg/d，维持剂量为 25 ~ 100 mg/d。（老年人从小剂量开始，注意 ADR - 主要为心律失常）

常见不良反应及注意事项：最值得注意的副作用为心律失常，所以在初次使用此类药物前应充分评估病人心血管情况，对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用。

3. 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物

作用机制：抑制 5 ‐ 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。

常用药物：度洛西汀（首选）、文拉法辛（目前并未获批）。

用法用量：度洛西汀初始剂量为 20～30 mg/d，推荐剂量为 60 ~ 120 mg/d（度洛西汀 60 ~ 120 mg 日剂量范围对痛性 DSPN 治疗有效）。

常见不良反应及注意事项：此类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和 5-羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢  5 - 羟色胺综合征。其他常见不良反应有胃肠道不适，多汗和增加出血风险。

4. 阿片类药物

作用机制：作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于痛性 DSPN 治疗。

常用药物：

他喷他多（他喷他多通过激动阿片类受体和抑制去甲肾上腺受体发挥止痛作用，其治疗痛性 DSPN 的有效性并不确定）鉴于高成瘾性和安全问题，以及轻度缓解疼痛的特点，他喷他多不作为糖尿病神经痛治疗的一线或二线治疗用药。

曲马多是一种阿片类受体弱激动剂，具有缓解疼痛的作用，同时可以抑制去甲肾上腺素和 5‐羟色胺的再摄取。曲马多的滥用可能性较低，但仍存在一定的安全隐患，不建议将其作为一线或二线药物。

常见不良反应及注意事项：阿片类物质应用最主要的担忧在于药物滥用及呼吸抑制作用。不建议作为糖尿病神经痛治疗的一线或二线治疗用药。

5. 局部使用药物

8% 辣椒素贴片 Qutenza：用于疼痛部位，每天一次，最多使用 4 张贴剂，时间为 30 分钟。不良反应为局部灼烧感、疼痛、皮肤红斑、瘙痒、丘疹、局部肿胀、干燥。

利多卡因贴剂：用于疼痛部位，一天内贴剂的留置时间不应超过 12 h。不良反应为皮肤红斑或皮疹。

非药物治疗

电刺激治疗包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等，可以不同程度的缓解患者的疼痛。

总结

治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀；（A）

考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物；（B）

三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的神经病理性疼痛，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用；（B）

鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗 DSPN 相关疼痛的一线或二线药物；（E）

（备注：A/B/E 指的是指南推荐级别）

注：本文参考相关指南及专家共识，供医疗卫生等专业人士参考，但临床应用应根据实际规定进行。

策划 | 戴冬君

投稿 | [e-mail]

参考文献（上下滑动查看）

1. Griebeler ML, Morey‑Vargas OL, Brito JP, et al. Pharmacologic interventions for painful diabetic neuropathy: an umbrella systematic review and comparative effectiveness network meta‑analysis[J]. Ann Intern Med, 2014, 161(9): 639-649。

2. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2017, 40(1):136-154.

3. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta‑analysis[J]. Lancet Neurol, 2015, 14(2): 162-173.

4. 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-409.

5. 中华医学会糖尿病学分会神经病变学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021 年版）[J]. 中华内分泌代谢杂志杂志, 2021, 37(6):499-515.

6. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 等. 中国成人糖尿病前期干预的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(5):371-380.

7. 中华医学会糖尿病学分会护理及糖尿病教育学组. 中国糖尿病护理及教育指南 [EB/OL]. (2017-05-28).