大家好,我们上课。 在《伤寒论》中这种虚性的腹满,用什么方子来治疗哪?用理中汤一类的方子,温中补虚。实证的腹满它是什么特点?是“腹满不减,减不足言”,就是腹胀满24 小时持续存在,医生一定要问他,难道你24 小时就没有减轻的时候吗?他说即使偶尔有一点减轻,这种减轻也是微不足道的,那可能是我在看电视的时候,电视的故事情节太吸引人了,我暂时没有留意我的腹满,似乎有点减轻,但是这种减轻也是微不足道的,还有个特点就是按之痛,这就象《金贵要略》里所说的,“腹满按之痛为实,按之不痛为虚”,虚中夹实的腹满,也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满,它的特征是什么?它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢?这符合时满时减的虚证的特征,它和腹满不减,减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候,到了下午肚子胀的时候,不喜温按,拿热水袋捂一捂不管用,趴在枕头上趴一会,更胀了,甚至往枕头上一趴,他感到肚子痛,所以这又符合实证的特征,因此我们就把这种证侯,叫做虚中夹实的腹胀满。 我们从临床观察来说,这种病人苔比较厚腻,这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现,治疗的方子是:厚朴生姜半夏甘草人参汤,我们简称是厚姜半甘参汤,看它的药物组成:厚朴半斤,生姜半斤,半夏半升,甘草二两,人参一两,以水一斗,就是2000 毫升,煮取三升,留下600 毫升,每次服一升就是每次喝200 毫升,日三服。因此上述的量是三次治疗量,这样的话,我们折算一下,张仲景的每味药的一次治疗量是多少?厚朴是40克(半斤不是125克吗)分三次一次是40 克,厚朴一次量是40g,生姜一次量是40 克。半夏,我们拿100 毫升(它是半升嘛)100毫升的半夏称完了,然后除以三,我在这里写的是20 克,甘草一次量是10 克,人参一次量只有5 克。 首先到我们医院急诊室看,我们急诊室的医生一看说;“老太太,你是肝炎,你不用在我们这看,你赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院,她就到地坛医院去了,地坛医院的急诊科也是年轻医生,一看她是黄疸,说你先住院吧,住完院以后咱们再化验,没想到住了院,第二天化验结果出来了,她不是黄疸性肝炎,肝功能正常,而是个溶血性黄疸,就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了,这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷,在血液内酸度增高的时候,到了一定的年龄就会发病,在血液内酸度增高的时候,红细胞的细胞膜破坏,血红素释放入血液,就出现这种溶血性黄疸的表现,什么情况下血液内的酸度会高呢?特别在睡眠状态下,血液的二氧化碳增高,当然她的酸度就会增高,所以她睡觉以后第二天早晨起来,发现全身黄染,尿象酱油汤子一样。等化验结果出来了,这个人当时有四十多岁,不到50 岁,一个女同志,她特别热心,因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐,或者恶心,或者乏力,躺在床上就好像没有精神动,她觉得她还有精神,又是给这个病人端水,又是给那个病人倒茶,又是给这个病人送饭,这都是同病相怜,都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她,说你不是黄疸肝炎,你这个病没有传染性,她一听觉得原来我不传染别人,那别人传染我怎么办? 治疗了一个阶段以后,溶血控制了,血色素也上去了,精神也不错了,我早晨查房的时候,她说都挺好,我说那你是不是准备出院?每天我到了下午下班的时候,总要到病房巡视一遍,等我下午下班,再巡视的时候,走到她床跟前,她又把衣服掀起来,拍这个肚子,鼓的圆圆的,说:“郝大夫,一敲梆梆的响,你什么时候把我这个肚子胀再给我治治,然后我肚子不胀了,我就出院了。”我说行呀,我给你治治,她说我这个肚子胀是怎么回事?我说我早晨查房你怎么不说呢?我的医嘱都开出去了,她说我早晨不胀,上午也不胀,就到了傍晚的前后会胀,我说那我知道了,你是脾虚,你看她有贫血吧,伸出来的舌头胖胖的,淡淡的,舌苔厚厚的,我说你是脾虚,运化机能低下,所以那痰湿内生,湿邪阻滞,气机不畅,因此就出现了这种肚子胀,我说你是个虚中夹实,我还真有办法治疗你这个虚中夹实。 她说那你给我开方子吧,治好了我的肚子胀,我就出院了,那个时候我们要求病房有周转率,所以我盼着她快一点出院,我回去之后就开厚姜半甘参汤,可是那个时候的厚朴这个药特别缺,如果向我们年轻大夫,你要开上10 克,再开上7 付药,药房的老师傅就说,别让年轻大夫把厚朴给浪费掉,咱有钢用在刀刃上,老大夫开厚朴,你开多少我都有,年轻大夫要开每付药10g 的话,他就觉地你要吃7 付药,你就浪费了70 克厚朴,药房里的老师傅特别心痛,那他就会说没有,所以我只能开6 克,开6 克每回都有,开10 克他就把方子给打回来说没有,6 克厚朴,生姜我不是不爱吃姜嘛,怪辣的,所以我也考虑到这个药的口感,生姜3 片半夏大概是写了10 克,这是个常用量,因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸,脾虚是明显存在的,党参用了20 克,甘草大概用了6-10 克,我现在记不清楚。这个方子开出去以后,一两天没什么反应,到了第三天上午,早晨我去查房去,(她)说郝大夫,你开的那个药,我已经吃上了,你开的那个药真厉害!我心里很高兴,以为疗效很好,可原来每天晚上还能吃一小碗粥,自从吃了你那个药以后,我昨天晚上连这一碗粥也给节约了,我说你再说一遍,她说“我昨天晚上胀得更厉害了,吃了你的药,原来我还能吃一碗粥,结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了,你说的挺好,说我是什么虚中夹实,怎么用起方来不是这么一回事?我说我用方没有问题,怎么会症状更加重呢?我说我去问问我的老师吧?那个时候刚毕业很年轻,也不怕别人笑话,她说你快请教请教老大夫,看这是怎么回事?我就拿着这个病历,拿着我开的方子,去请教胡希恕老师。 胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈,我想在坐的有好多人都知道他,胡希恕老师,我去问他的时候,他一看我这个病历介绍,他呵呵笑了,他说你的辨证很对,可你的药方子,药也很对,但药量没有把握好,我说:老师,我怎么药量没有把握好呀?他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗?我说老师我不记得了,能记住药物的组成,我自己觉得很满足了,老师说:厚朴半斤姜半斤,一参二草也须分,半夏半升善除满,脾虚腹胀此方真,”其实在这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点,我记下来,从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤,姜半斤,量很重,一参二草也须分,人参只有一份,而厚朴、生姜却是8 份,剂量比例不是显而易见吗?我把剂量比例给颠倒过来了,补气的药党参用了20 克,甘草用了6 克,而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴?我说,老师呀,我如果开厚朴10 克,开上10 克药,药房的老师傅特心疼这个厚朴,怕我不会用,所以他说没有,不给我拿药。他说,来,我给你签字,咱们厚朴用到20 克,胡老签字药房的师傅就给。 那真是这样,那个时候我可知道,药房的师傅怕年轻人不会用这个药,给浪费掉,当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少?胡老说生姜用15 克,我说会不会太辣?胡老也是这么说,你是给她做饭,你是给她配药?所以生姜用15 克,党参改成6 克,把甘草改成6 克,半夏用了15 克,就这么一个方子。我说我现在请教了胡老师了,给这个病人说,还是我这5 个药,剂量调了调,这个病人将信将疑,那就吃吧,第一天没有明显的效果,第二天、第三天肚子越来越不胀,肚子胀的程度越来越来轻,吃了7 付药,晚上肚子就不胀了,她特别高兴,她说我肚子不胀了,那我要出院了。她那个时候是四五十岁,我那个时候二十来岁,她把我当成小孩儿,她说郝大夫,还要好好向胡大夫学习。 所以这个剂量的比例给我极深的印象,而这个病人也给我极深的印象,我现在还记得她的名字,记的她的样子,所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞,虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候,要特别注意它的剂量比例,因此后世医家说:这张方子是补三消七之法,而用于治疗什么呢?治疗虚三实七之证。有一天一个同学说,“郝老师,我听了你这个讲课之后,我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀,结果用了好常时间多没有效,你说是怎么回事?我说这个人是谁?这个人是我(学生),我说你是什么地方胀?他说这胀,我说这是肚子吗?这是胃呀!他把胃当肚子胀,我说治胃不应用厚姜半甘参汤,应当用《金贵要略》的橘枳姜汤,我说你现在没有用治胃胀的药,你用的是治肚子胀的药,当然没有效了,所以我们要区别清楚,胃脘胀满,厚姜半甘参汤效果不好,厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满,大腹胀满,因为脾主大腹吗,所以他治疗的是脾虚腹胀,而不是胃虚腹胀,这个我们要区别清楚。 我当时说,肥大性脊柱炎,我没有什么办法,我只能给你治疗胃痛,没想到对脊柱的这种疼痛,和关节的疼痛也起到了一定的效果。可是又过了两周之后,他又来找我来了,我一看脸也肿了,皮肤面色和我第一次看病的时候,也不大对头了,我说你怎么回事呀?他说你看,我在东直门医院拿的药是有饴糖,我在空军医院拿的要没有饴糖,没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜,没想到这个蜂蜜,可能是特殊的地方生产的,我对这种蜂蜜还过敏,现在你看我,还能够看出个人样来,我当初过敏严重的时候,整个脸全肿了,全身全是起风疹瘙痒,我是在医院住了一段医院之后,现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的,蜂蜜也是甜的,为什么不能够代替?我说这两种东西的性质是完全不同的,我讲这个病例是告诉大家,饴糖就是饴糖,不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果,有时候可能还有不良反应。 心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿凝滞所造成的,心下痞鞕,升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止,所以这两个在里的主证,病机是相同的,都是脾阳虚、脾气虚,运化失司,如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕,如果升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止。这是一个表里同病,里虚是脾阳虚、脾气虚,而没有涉及到肾阳虚。脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的,所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻,温中健脾止泻,加上一味桂枝兼以解表,在温中补虚止泻的基础上,加一味桂枝兼以解表,这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是,记住这个桂枝人参汤的药物组成,是理中汤加桂枝,而不是桂枝汤加人参,我们多次考试,考这个桂枝人参汤的药物组成,有许多同学就答成了桂枝汤加人参,理中汤的别名叫人参汤,也就是说人参汤是理中汤的别名,所以所谓桂枝人参汤,就是理中汤加人参,这个一定要记住,以温中补虚、止泻为主,加一个桂枝兼以解表。看它的药量,桂枝四两,甘草四两,白术三两,人参三两,干姜三两,“上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂”“内(纳)桂”就是桂枝是后下的,为了解表,“更煮起三升,去滓,温服一升,日再夜一服”白天吃两次,夜间吃一次,所以这是三次治疗量。那么桂枝一次量是20 克,甘草一次量是20 克,白术一次量15 克,人参15 克,干姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候,可以参考它的一次治疗量。 脾虚的第三个方证,那就是我们刚刚谈到的,桂枝人参汤证,桂枝人参汤是治疗外有表证的发热,里有脾虚寒的下利,由于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,升降紊乱,就会出现下利不止,寒湿内盛阻滞中焦气机,就会出现心下痞鞕,这个证侯虽然是虚人外感,里虚兼表,但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚,它没有涉及到肾阳虚那么重的证侯,所以我们仍然可以采取表里同治,温中解表的方法,用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名,桂枝人参汤就是桂枝这个药和里中汤合起来,也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”,后世医家把葛根芩连汤的适应证,也叫做“协热下利’可见协热利的这个协热,是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况,一种情况是里热的下利兼表证,用葛根芩连汤;一种情况是里虚寒下利兼有表证,用桂枝人参汤。 |
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