室管膜下巨细胞星形细胞瘤的临床病理学特征

定义

室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，由大的神经节样星形胶质细胞组成，通常发生在侧脑室壁。室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）与结节性硬化综合征密切相关。

ICD-0编码

9384/1

分级

SEGA在组织学上相当于WHO I级。

流行病学

①发生率：SEGA是结节性硬化症患者中最常见的中枢神经系统肿瘤，但不确定该肿瘤是否也发生在该背景之外。SEGA在确诊的结节性硬化症患者中的发病率为5～15%，肿瘤是结节性硬化症的主要诊断标准之一。②年龄和性别分布：这种肿瘤通常发生于二十岁之前，在20～25岁后重新出现不常见。然而，偶尔也可以发生于婴儿，并且已经报道了几个在出生时或通过产前磁共振成像诊断的先天性病例。

部位

SEGA起源于侧脑室的壁，靠近Monro孔（室间孔）。

临床特征

大多数患者表现为癫痫或颅内压增高的症状。据报道，大量自发性出血是一种急性表现。随着目前对结节性硬化症患者进行早期筛查的做法，许多无临床症状的SEGAs下在初始阶段就被诊断出来。

影像学

在CT上，脑室三角区表现为位于侧脑室壁的实性、部分钙化的肿块，大部分位于Monro孔附近。同侧或双侧心室增大可能很明显。在核磁共振成像上，肿瘤在T1加权像上通常是不均匀的、等信号或稍低信号，在T2加权像上是高信号，并有明显的对比度增强。肿瘤内偶尔会出现代表血管扩张的明显信号空洞。像其他脑肿瘤一样，SEGAs在质子磁共振波谱上可能显示高比例的胆碱与肌酐，低比例的N-乙酰天冬氨酸与肌酐，这似乎是室管膜下结节肿瘤转化早期检测的一个有价值的工具。可有软脑膜播散伴转移。

图1 室管膜下巨细胞星形细胞瘤伸入左心室引起脑积水。

肉眼检查

SEGAs通常位于基底神经节上方的侧脑室壁。肿瘤是界限分明的多结节病变。常见大小不一囊肿。可有出血区域。坏死很少见，但局灶钙化很常见。

显微镜检查

SEGAs是境界清楚通常伴有钙化的肿瘤。它们主要由大而肥胖的细胞组成，类似于肥胖星形胶质细胞，排列成巨大的束状、片状和巢状。肿瘤细胞聚集和围血管增生是常见的特征。肿瘤细胞形态多样。典型的表现从具有丰富毛玻璃样细胞质的多边形细胞（类似于肥胖星形胶质细胞)到在多少不等原纤维基质中的较小梭形细胞。具有神经节外观的锥体样细胞很常见；这些大细胞通常有一个偏心的空泡状细胞核，核仁明显。在一些病例中可以看到核假内含物。核多形性和多核细胞是常见的。间质血管丰富，伴有频繁的血管玻璃样变以及肥大细胞和淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）浸润是一个固有征。实质或血管钙化常见，SEGAs可能核分裂活跃；然而，这些特征似乎并不意味着不利的临床过程。类似地，偶尔出现内皮细胞增生和坏死并不表示间变性进展。结节性硬化症以外的SEGA病例复发恶性转化未见报道。

图2 室管膜下巨细胞星形细胞瘤：细胞异质性是该肿瘤的典型特征，细长细胞与大细胞混合存在（A）。炎症细胞浸润，包括成熟的淋巴细胞和肥大细胞（B）。肿瘤和/或血管内常见多灶性钙化（C）。

图3室管膜下巨细胞星形细胞瘤：多边形到神经节样细胞混合存在（A）。大肿瘤细胞聚集，具有类似于室管膜瘤的血管周假菊形团样结构（B）。

免疫表型

肿瘤细胞GFAP表达不一，S100蛋白均匀强阳性表达。SEGA神经节成分内Syn表达不一。局灶表达NeuN 和神经肽。神经干细胞标志物nestin和SOX2在SEGAs中也可表达；然而，与皮质发育不良不同的是，未见CD34表达。这些发现表明细胞谱系对不同的表型具有不同的能力，包括胶质细胞、神经元和神经内分泌分化。hamartin或tuberin免疫表达的丢失在SEGAs中很常见，在罕见的情况下会出现联合丢失。Ki-67增殖指数通常较低（平均3.0%），进一步支持了这些肿瘤的良性性质。TOP2A标记指数也很低（平均2.9%）。

图4室管膜下巨细胞星形细胞瘤：肿瘤可能表达原始神经标记物，包括 nestin（A）。原始神经标记SOX2弥漫核表达（B）。大多数肿瘤细胞表达GFAP（C）。III类微管蛋白（也称为TUJ1）是该肿瘤最普遍的神经元相关标志物（D）。局灶表达NFP（E）。MIB1/Ki-67增殖指数低（F）。

遗传表达谱

SEGA与结节性硬化症有关，结节性硬化症是一种由9q的TSC1基因或16p的TSC2基因的失活突变引起的遗传疾病。大约1/3病例可有BRAF V600E突变。

鉴别诊断

SEGA的鉴别诊断可以通过部位或组织学来进行：①发生在Monro孔附近的脑室系统内的其他肿瘤包括中枢神经细胞瘤、室管膜下瘤/室管膜瘤、脑膜瘤、脉络丛肿瘤、第三脑室脊索样胶质瘤和生殖细胞肿瘤。其中大多数具有与SEGAs截然不同的组织学特征。中枢神经细胞瘤可能有潜在的问题，但通常可以通过其纤细的神经细胞、偶尔的神经细胞菊形团和神经元标记物（如突触素）的强而一致的表达来区分。室管膜下瘤和室管膜瘤的区别在于它们的菊形团（尽管SEGA也可以有围血管现象），强而均匀的GFAP表达，以及缺乏突出的肥胖细胞样细胞和神经节细胞。脊索样胶质瘤可有局灶性肥胖细胞样细胞，但通常有其他区域具有更突出的脊索样形态、黏液样基质和强GFAP表达。②组织学上，SEGA可以类似于肥胖型星形细胞瘤，因为两者都含有丰富的嗜酸性细胞质的细胞。与肥胖型星形细胞瘤不同，SEGA显示出实体生长模式，GFAP表达不均匀，并且存在于脑室内而不是实质内。肥胖型星形细胞瘤的遗传改变（如IDH1/2和TP53突变）在SEGA中不存在。多形性黄色瘤型星形细胞瘤的特征使其有别于SEGA，包括黄色瘤细胞、高度的核多形性、富含网状蛋白的基质和BRAF突变等。

治疗与预后

当肿瘤完全切除时，SEGA预后良好。建议对残留肿瘤患者进行随访，因为有晚期复发的可能。早期发现和早期治疗与预后相关。对于结节性硬化症患者，建议在25岁之前每1～3年进行一次核磁共振检查。据报道，依维莫司抑制mTOR1是不可手术的结节性硬化症相关SEGA患者的一种有前途的治疗方法。

参考文献

[1] WHO classification of tumours of the central nervous system.2016.

[2] Practical Surgical Neuropathology: A Diagnostic Approach.2018.

作者简介

慧海拾穗，男，主治医师。病理科秘书，儿院通讯员，科研和分子病理诊断负责人，北京精鉴病理学发展基金会科普项目志愿者。

从事儿童病理诊断，对淋巴造血、软组织和泌尿生殖系统肿瘤有着浓厚的兴趣，负责淋巴造血和消化系统亚专科。获省科技进步三等奖一项，主持省级课题两项，参与国自然课题两项，以第一作者在中文核心期刊发表论文十余篇、SCI论文一篇。

座右铭：《为病寻理》就要爱病理！