胃肠道主要动脉及其侧支循环

cobra0537 2021-08-15

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（一）胃肠道主要动脉

一、腹腔动脉

腹腔动脉，又称腹腔干，主要分支如下图：

图1：胃肠道主要动脉

1.胃左动脉

2.脾动脉

(1)胰背动脉和胰尾动脉

(2)胃短动脉

(3)胃网膜左动脉

(4)胃后动脉

3.肝总动脉

(1)胃十二指肠动脉

I)胃网膜右动脉

2)胰十二指肠上前和上后动脉

（2）胃右动脉

（3）肝左动脉

（4）肝右动脉

图2：腹腔干及其分支（胃前面）

约2/3病例腹腔动脉前行1～2cm后，首先发出肝总动脉和脾动脉，然后再发出胃左动脉，约113病例则直接发出三个分支。脾动脉的第一分支是胰背动脉，约39%的胰背(22%)。脾动脉远端发出数支胃短血管，如果胃短血管从近端发出且供血区域与胃左动一脉致则称为副胃左动脉。胃网膜左动脉发自脾动脉，沿胃大弯走行分出大网膜左动脉，与胃网膜右动脉发出的大网膜右动脉吻合形成Barkow弓，这个网膜弓发出很多分支与结肠中动脉交通，因而也可以提供横结肠的血供。脾动脉在脾门分为上、下终末支，有报道脾上极血管发自于腹腔动脉，脾下极血管也可发自胃网膜左动脉，在这种情况下，脾下极血管和胃网膜左动脉都是由下终末支发出的。

图3：腹腔干及其分支（胃后面）

肝总动脉在发出胃十二指肠动脉后称为肝固有动脉，肝固有动脉分为肝左、右动脉，约19%的病例肝右动脉发自肠系膜上动脉，称为替代性肝右动脉；约25%的病例肝左动脉发自胃左动脉，称为替代性肝左动脉；约2%的病例肝总动脉发生于肠系膜上动脉，称为替代性肝总动脉。

二、肠系膜上动脉

肠系膜上动脉(supe·ior mesenterie artery,SMA)主要分支胰十二指肠下前和下后动脉、结肠中动脉、右结肠动脉、回结肠动脉。

图4：肠系膜上动脉及其分支

肠系膜上动脉开口位于胰腺后方，距腹腔动脉开口下方lcm，向下跨过十二指肠第三段，由于十二指肠水平部位于腹主动脉和肠系膜上动脉的夹角内，因而可能被压迫而造成肠系膜上动脉综合征，又称威尔基病、十二指肠动脉压迫综合征、良性十二指肠淤滞，出现腹痛、呕吐和体重减轻的症状。SMA发出三个主要结肠分支：结肠中动脉、右结肠动脉和回结肠动脉升支。结肠中动脉是第一个结肠分支，为80%～95%的患者提供右侧和中1/3横结肠的血供；右结肠动脉是第二个分支，约38%直接从SMA发出，约52%来源于和结肠中动脉的共同干，约8%从回结肠动脉发出，主要提供右半结肠和结肠肝曲的血供；第三分支是回结肠动脉，为肠系膜上动脉的恒定分支。

三、肠系膜下动脉

肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)的分支有左结肠动脉、乙结肠动脉发出左结肠动脉(left colic artery,LCA)、乙状结肠动脉和直肠上动脉。

图5：肠系膜下动脉及其分支

LCA是IMA的第一分支，距IMA开口约3.5cm，全长平均为15.6cm。多数学者认为LCA是左半结肠恒定存在的动脉，但也有学者发现约6%的LCA是缺如的。LCA在跨过肠系膜下静脉后分为降支和升支，其中降支与乙状结肠动脉吻合，而升支在其末端再分为内侧支和外侧支，内侧支和外侧支呈现为V形分布并与边缘血管吻合，提供远端1/3横结肠及脾曲的血供，在约14%的病例内侧支缺如，这时该部位的血供完全由边缘血管提供。也有学者认为LCA末端V形分布与边缘血管是两个功能性的外围血管弓，V形分布可以弥补边缘血管弓吻合不全时的缺陷(如Grifith关键点)。因此有学者也建议如果高位结扎IMA,建议保留完整的LCA末端V形分布，以避免引起降结肠坏死的可能。

乙结肠动脉分为2支的病例占58%，3支的占28%，可以形成共干也可以独立从IMA发出。最常见的类型是，主干发出左结肠动脉和第一支乙结肠动脉，再发出第二支乙结肠动脉，这种类型约占30%～66%。IMA终末支是直肠上动脉，主要提供上段直肠的血供，与来自阴部内动脉的直肠中血管和直肠下血管有着丰富的吻合。

（二）胃肠道主要动脉的侧支循环

消化道的侧支循环主要位于®腹腔动脉与SMA；国sMA和IMA；圆IMA和阴部内血管。

一、腹腔动脉与肠系膜上动脉之间的侧支循环

腹腔动脉和肠系膜上动脉的侧支循环主要为右侧的胰十二指肠前、后弓和左侧的胰背动脉、Buhler弓。

胰十二指肠前、后弓分别由来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉和来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉吻合而形成。

胰背动脉可能的起源部位非常多，如腹腔干、脾动脉、肝总动脉、肝右动脉、SMA以及结肠中动脉，但一般多发生于脾动脉，沿胰体后方下降并在胰腺下缘分为左、右两支，约60%的人群胰背动脉右支与胰十二指肠前弓形成Kirk弓，左支则在胰体尾下缘延伸为胰横动脉。

Buhler弓于1904年首先由Buhler描述，这是一种腹腔动脉和肠系膜上动脉之间的少见吻合。胚胎期时第10～13支卵黄动脉通过前纵向吻合动脉相交通。正常情况下，第11～12卵黄动脉及前纵向吻合动脉都应退化消失，而第10.13支卵黄动脉根部分别发出腹腔动脉与肠系膜上动脉。这样腹腔动脉与肠系膜上动脉皆单独发出于主动脉，如果前纵向吻合动脉不退化，而第10或13支卵黄动脉退化，则会形成腹腔干一肠系膜上动脉共干。

图6：Buhler弓发生的胚胎学原因

前纵向吻合动脉持续存在称为Buhler弓，其可使腹腔动脉和SM动脉直接相接，发生率约2%。这对肝脏和胃手术可能有临床意义，比如腹腔动脉结扎，其可提供肝、胃的血供。

图7：Buhler弓

二、肠系膜上、下动脉之间的侧支循环

一般认为SMA和IMA之间的侧支循环有三种形式位于三个不同层次。

图8：肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间的三种侧支循环

1、Drummond边缘动脉

它是SMA和IMA之间的主要侧支血管弓，Drummond边缘动脉位于结肠系膜内，沿整个结肠内侧缘走行，是由回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和乙结肠动脉的分支相生吻合形成，左侧边缘动脉的发育比较好，而在右侧约20%～75%的边缘动脉是不连续的。边缘动脉有两个薄弱区，一个是在脾曲的Griffiths点，位于结肠中血管和左结肠血管汇合处。另二个是Sudeck点，位于最后一支乙状结肠动脉和直肠上动脉之间。血管造影证实，当IMA堵塞时，血流可以通过SMA、结肠中动脉和边缘血管这个途径维持整个左半结肠的血供。

2.Riolan弓

它是结肠中动脉左支与结肠左动脉升支之间的吻合动脉，位于结肠系膜的中

央位置，发生率约为7%～10%。

3.Moskowitz蜿蜒动脉

它是SMA和IMA之间另一种侧支循环，连接SMA的结肠中动脉和IMA的左结肠动脉，位于结肠系膜根部、胰腺腹侧上缘的位置，当有主支血管堵塞时其扩张非常明显，因此无论是术前血管造影还是术中探查发现Moskowitz蜿蜒动脉扩张均提示SMA或IMA的堵塞。术中发现Moskowitz动脉扩张却不慎结扎，如果Moskowiz蜿蜒动脉的血流是逆行，这会引起右半结肠和整个小肠的坏死，如果血流是顺行的，这会导致乙结肠和上段直肠的坏死。但也有学者认为Moskowitz蜿蜒动脉实际就是Riolan弓。

图9：SMA或IMA堵塞时Moskowitz动脉不同血流方向

结肠壁的血供最直接的来源是Drummond边缘动脉，但有两个吻合不全处值得注意。

1.Grifith关键点

在结肠脾曲，中结肠动脉的左支与左结肠动脉升支相对走行较长，

两者之间的边缘血管吻合存在薄弱区，这个区域称为Grifith关键点。Meyers报道这个区域血管吻合正常存在、吻合不充分和吻合缺如的比例。分别为48%、9%和43%。但有学者认为，Grilith关键点位于LCA分为左支和右支之间，这部分患者LCA分为左支和右支的分叉处距肠壁较远(平均为5.0cm)，而且左、右支之间并不通过Drummond边缘动脉吻合。在直肠或乙状结肠癌根治手术中，对于血管吻合薄弱甚至吻合缺如的患者，高位结扎了肠系膜下动脉主干或左结肠动脉，近端肠管(降结肠或乙状结肠)出现血运障碍的可能性就会增加。

2.Sudeck危险区

1907年Sudeck观察到在乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间存在血管吻合的薄弱区域，以后被称为Sude·k危险区。研究表明，约5%～15%的病例在最后一支乙状结肠动脉和直肠上动脉之间不存在吻合。Sudeck把乙状结肠最下分支从肠系膜下动脉发出的起始点定义为Sudeck关键点，这个点距IMA开口约5.5cm。在此点以上离断血管，如手术高位结扎IMA时，将会影响直肠的血供，因此Goh建议保留短的直肠残端，以避免吻合口缺血。但很多学者对此提出质疑，最早提出异议的是Bacon,其后的研究表明，直肠残端可以通过直肠中动脉和下动脉供血，也可通过直肠壁内血管丛供血，切断直肠上动脉，只要直肠残端在距腹膜返折以上10cm以内，吻合口血供不受影响。