|
本文刊于：中华儿科杂志2021,59(8) :627-632 DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20210329-00261 作者：中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会 通信作者：陈超 Email：chen6010@163.com  摘要 肺表面活性物质（PS）是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的常规药物，但有关PS的适应证、用药时机、剂量和次数、给药技术、疗效评估等一直在不断研究和发展。为使PS临床应用更加规范，中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织专家以国内外循证医学证据和最新进展为基础，制定中国新生儿PS临床应用专家共识。 新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）为肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，大规模高质量的随机对照临床研究和荟萃分析显示外源性PS治疗新生儿RDS效果显著。1990年美国食品和药品监督管理局批准PS药物正式进入临床，用于治疗新生儿RDS，2001年我国正式开始使用PS药物治疗新生儿RDS。2007年以来欧洲新生儿专家组每隔3年发表“欧洲新生儿RDS防治指南”，美国儿科学会和加拿大儿科学会先后发表了“PS替代治疗指南”和“早产儿出生时和出生早期呼吸支持策略”，指导PS临床应用。近年新生儿PS临床应用的理念和技术有了新的进展，PS的适应证、用药时机、剂量和次数、给药技术、疗效评估等一直在不断研究和发展。国际上PS临床应用的相关指南不断更新和修正，更趋合理和精细化。为使PS临床应用更加规范，中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会成立专家组，广泛征求意见和建议，以国内外循证医学证据为基础，历时2年制定中国新生儿PS临床应用专家共识。 一、PS药物适应证 PS药物适应证为PS缺乏所致的新生儿RDS，但不同病因所致RDS的病理生理和临床表现各不相同，使用PS治疗也有很多差异。 1.早产儿RDS：因早产儿肺发育未成熟，PS合成分泌不足所致，为原发性PS缺乏。生后数小时出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。主要发生在出生胎龄<35周的早产儿，出生胎龄越小发生率越高。大规模多中心随机对照研究和荟萃分析显示，PS治疗早产儿RDS可显著改善氧合，减少呼吸支持需求，降低病死率，改善预后。早产儿RDS是PS的主要适应证。 2.其他原因所致的PS缺乏：也可以使用PS治疗，能缓解病情、改善缺氧。但因病因多样、病理生理复杂、病情严重，应以原发病治疗和综合支持治疗为主，主要包括以下几方面。（1）剖宫产尤其是择期剖宫产出生新生儿和糖尿病母亲新生儿RDS多见于晚期早产儿和足月儿，病情严重，应使用PS治疗。（2）继发性PS缺乏多见于新生儿严重窒息、重症感染性肺炎、重症胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）和肺出血等导致的急性肺损伤，发生低氧性呼吸衰竭，严重者发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。随机对照临床研究显示，PS治疗可降低病情严重程度，改善氧合和症状，缩短机械通气时间。（3）PS蛋白缺陷为PS蛋白B或C基因缺陷，导致PS功能障碍，发生新生儿RDS，使用PS治疗有一定疗效，但维持时间较短。 推荐意见1：早产儿RDS是PS治疗的主要适应证，PS疗效显著。 推荐意见2：其他PS缺乏所致RDS或严重低氧性呼吸衰竭也可以使用PS治疗，能缓解病情、改善缺氧。 二、PS药物选择 目前国际上有10多种PS药物，根据来源不同将PS药物分为两类：一类是天然型PS或称动物来源PS，从猪肺、牛肺灌洗液或肺匀浆中提取；另一类是人工合成PS。临床研究显示，天然型PS起效快，改善呼吸支持更明显、减少死亡，效果明显优于人工合成PS。 推荐意见3：推荐使用天然型PS药物治疗新生儿RDS。 三、PS应用时机 应准确评估病情变化，及时掌握PS应用时机。目前常用临床症状结合所需要呼吸支持［如气道压力和吸入氧分数（fraction of inspiration O2，FiO2）］作为早期RDS是否应用PS的依据，但RDS确诊需结合肺部影像学检查。 1.早产儿RDS：应强调PS早期治疗，从产房开始密切观察早产儿呼吸变化，如出现呻吟、呼吸困难，未吸氧时经皮血氧饱和度（transcutaneous oxygen saturation，TcSO2）<0.90，可先使用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP），如nCPAP压力≥6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），FiO2>0.30，建议给予PS治疗。回顾性队列研究显示，接受nCPAP治疗患儿在生后2 h内FiO2>0.30，是预测nCPAP失败的较好指标。一项多变量分析显示生后2 h FiO2>0.30预示nCPAP失败。因此，在病情进展的早期，建议采用FiO2>0.30判定为PS给药阈值。Bahadue和Soll系统综述显示，相比PS延迟治疗（确诊RDS），PS早期（出生2 h内）治疗显著降低早产儿RDS病死率、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）和急性肺损伤发生风险。Dilmen等前瞻性随机对照研究显示，PS早期治疗较延迟治疗能降低出生胎龄25~30周早产儿颅内出血和气胸发生率。Kim等一项53个中心的队列研究显示，PS早期治疗较延迟治疗显著降低病死率，改善新生儿结局。给予PS治疗后如病情减轻，继续使用nCPAP，对大多数早期或轻度早产儿RDS，nCPAP 选择性早期使用PS是最佳治疗方法。如使用PS后nCPAP不能维持，可改为经鼻间歇正压通气或无创高频通气；如达到气管插管机械通气指征，应及时改为机械通气。对病情进展快表现为严重RDS需要机械通气者，立即给予PS治疗。 2.其他原因所致RDS：这类RDS病因各不相同，病情比较复杂，应密切观察病情变化，正确掌握PS使用时机。对剖宫产尤其是择期剖宫产出生新生儿和糖尿病母亲新生儿，生后须密切观察呼吸变化，如呼吸困难进行性加重，应及时气管插管机械通气，同时行胸X线片和（或）肺部超声检查，如显示RDS变化，结合氧合障碍和呼吸窘迫情况，立即给予PS治疗。部分剖宫产新生儿早期表现为重症湿肺，生后数小时或第2天，呼吸困难突然加重，快速进展为RDS，需及时给予PS治疗。对于重症感染性肺炎、MAS和肺出血，主要用于发生严重低氧性呼吸衰竭，或已发生ARDS病例，肺部影像检查显示两肺渗出比较明显，采用氧合指数［氧合指数=平均气道压（mean airway pressure，MAP）×FiO2×100/动脉血氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）］评估病情严重程度，如氧合指数≥8，建议使用PS治疗。 推荐意见4：对早产儿RDS应强调早期给药，建议早期使用nCPAP，如nCPAP压力≥6 cmH2O，FiO2>0.30，建议给予PS治疗。对病情进展快，需要机械通气的严重RDS，应立即给予PS治疗。 推荐意见5：对剖宫产尤其是择期剖宫产出生新生儿和糖尿病母亲新生儿，生后密切观察呼吸变化，如发生呼吸困难进行性加重，需及时气管插管机械通气，同时行X线胸片和（或）肺部超声检查，如显示RDS变化，即给予PS治疗。 推荐意见6：对重症感染性肺炎、MAS和肺出血，如肺部影像检查显示两肺渗出明显，氧合指数≥8，建议使用PS治疗。 四、PS剂量和用药次数 根据PS药物推荐剂量和RDS严重程度选择PS剂量。不同类型PS药物推荐剂量各不相同，研究显示，对重症病例在推荐剂量范围内较大剂量临床疗效优于小剂量。 根据病情严重程度和需要，确定PS给药次数。对轻症病例仅需要无创通气者，一般给1次即可，较少需要重复使用PS。对重症病例通常需要多次给药，如给予首次PS后病情改善不明显或缓解后又加重，应根据临床表现和肺部影像检查，对病情进行重新评估，如判断RDS病变仍比较严重，可考虑重复给予PS治疗。Soll和Ozek系统评价显示，在机械通气患儿中，与单剂PS相比，按预定指征重复给予PS可降低病死率和气漏发出率，重复给药间隔时间根据病情而定，一般为6~12 h。 剖宫产出生新生儿RDS、重症感染性肺炎和MAS，两肺渗出非常严重，肺泡内渗出的血浆蛋白抑制PS活性，PS疗效维持时间较短，可能需要多次使用PS。PS蛋白基因缺陷所致RDS给予PS治疗后病情改善，但6~12 h后病情又加重，需要多次给予PS治疗，呈PS依赖。 如使用PS次数达到4次左右，病情仍未改善，应及时评估病情，考虑可能存在其他影响因素，如继续使用PS，疗效并不明显。 推荐意见7：根据药物推荐剂量和病情严重程度选择PS剂量，对重症病例建议使用较大剂量。 推荐意见8：使用PS后应根据临床表现、氧合情况和肺部影像检查对病情进行重新评估，如判断RDS病变仍比较严重或改善后又加重，可重复使用PS，间隔时间一般6~12 h。 五、PS药物给药方法 目前PS药物有2种剂型，干粉剂须冷冻保存，使用前加注射用水摇匀；混悬剂冷藏保存，使用前轻轻摇匀，勿振摇。如将药瓶置于37 ℃预热数分钟，有利于PS磷脂更好地均匀分散。PS给药方法主要有3种：经气管插管注入、微创给药和雾化吸入。近年国内外积极开展微创给药和雾化吸入技术的临床研究，使PS给药技术更加简便。 1.经气管插管注入：PS传统给药方法为经气管插管注入肺内。采用带侧孔的气管插管接口，将PS经气管插管侧孔注入肺内，取仰卧位给药，不需要多个体位，PS可以均匀分布于两肺。经过气管插管侧孔给药，不需要临时断开机械通气，可避免在呼气相PS液体反流。对使用无创通气者，使用PS后拔除气管插管，继续使用无创通气。 2.微创给药技术：近年开展微创给药技术［微创表面活性物质注射（less invasive surfactant administration，LISA）或微创表面活性物质治疗（minimally invasive surfactant therapy，MIST）］逐渐增多，对存在自主呼吸不需要气管插管和机械通气患者，在应用无创通气条件下，通过直接或可视喉镜下，将细导管插入声门下进入气管，将PS注入肺内，可以避免气管插管。临床研究显示通过微创给药技术，无需气管插管可达到预期临床效果。微创给药技术需要经过严格培训，操作者熟练掌握给药技术。多中心随机对照研究和荟萃分析显示，LISA或MIST可减少机械通气、死亡或BPD复合结局。Härtel等来自德国新生儿协作网大型回顾性研究显示，LISA组显著降低BPD发生风险，改善短期临床结局。在实际操作过程中，许多问题需要考虑，如适宜人群、技术细节、技术安全性等。LISA或MIST主要适用于出生胎龄25~32周使用无创通气的早产儿RDS。 3.雾化吸入：以往研究显示PS雾化吸入给药效果不理想。近年使用新型雾化吸入装置，雾化吸入PS能够进入肺泡。初步研究表明，与单独nCPAP相比，使用nCPAP联合雾化吸入PS可减少气管插管和机械通气需求。但尚需进一步临床研究。 推荐意见9：PS常规给药方法为仰卧位，经气管插管注入肺内。 推荐意见10：对使用无创通气的早产儿RDS，尤其是对出生胎龄25~32周者可采用微创给药技术（LISA或MIST）。 六、PS治疗过程中的监护和注意事项 1.PS治疗可能发生的并发症：使用PS治疗后数小时（一般6 h内），肺顺应性显著改善，血流动力学发生快速变化，肺血管阻力下降，动脉导管开放出现左向右分流、肺血流量增加，少数病例可能发生并发症。主要有过度通气、高氧血症、气漏、肺水肿和肺出血等。PS治疗后，如病情改善，TcSO2稳定在0.90~0.95，应适时下调FiO2、无创通气或机械通气参数，减少和减轻可能发生的并发症。 2.PS治疗后应密切监护病情变化：观察患儿缺氧状况、皮肤颜色、两肺呼吸音等变化。监测TcSO2和血气分析。观察呼吸力学变化如肺顺应性、压力-容量环、气道阻力等。按病情需要随访床旁胸X线片或肺超声检查。 3.影响PS疗效的因素：少数RDS患儿PS疗效不理想，需考虑有可能存在并发症如持续肺动脉高压、休克、心功能不全等；可能存在感染如感染性肺炎或败血症等。此外，RDS病因不同，PS疗效也不同，剖宫产出生新生儿RDS、重症感染性肺炎和MAS所致严重低氧性呼吸衰竭或ARDS，肺泡内血浆蛋白渗出比较严重，抑制PS活性，影响PS疗效。 4.强调综合治疗：尤其对出生体重较小的早产儿，需强调早产儿综合管理。对重症RDS常合并循环功能不全、肾功能损伤等多系统功能障碍，需要给予综合支持治疗，PS治疗仅是其中之一。 推荐意见11：PS治疗后需密切关注可能发生过度通气、高氧血症、气漏和肺出血等风险。 推荐意见12：PS治疗后应密切监护病情变化，观察临床表现、血气分析和呼吸力学变化，随访床旁胸X线片和（或）肺超声检查，反复评估PS疗效和病情变化。如病情改善，TcSO2稳定在0.90~0.95，应适时下调FiO2和呼吸机参数。 （陈超 周文浩 杜立中 母得志 冯星 史源 富建华 执笔） 参与本专家共识讨论和修改的专家名单（按单位和姓名拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（史源）；复旦大学附属儿科医院（陈超、王瑾、王来栓、周建国、周文浩）；广州市妇女儿童医疗中心（周伟）；贵阳市妇幼保健院（刘玲）；南京市妇幼保健院（韩树萍）；吉林大学第一医院（武辉）；泉州市儿童医院（陈冬梅）；上海交通大学附属新华医院（张拥军）；上海市儿童医院（裘刚）；深圳市妇幼保健院（杨传忠）；四川大学华西第二医院（母得志、王华）；苏州大学附属儿童医院（丁欣、冯星）；西安交通大学第一附属医院（刘俐）；西北妇女儿童医院（李占魁）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈正、杜立中、马晓路）；郑州大学第三附属医院（徐发林）；郑州大学第一附属医院（程秀永）；中国医科大学附属盛（富建华） 参考文献（略） |
|
|
来自： 姚玲p8tvwrv4l6 > 《新生儿》
