新生儿呼吸窘迫综合征的防治——欧洲共识指南2022版

熊兰兰1m04ogp7 2023-04-06 发布于河南

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摘要

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿常见呼吸系统疾病之一，2006年欧洲围产医学协会组织多名有经验的新生儿科和产科医生，首次发表了欧洲RDS管理指南，以后每隔3年更新1次，对优化早产儿RDS的管理有重要意义。本指南对截止到2022年底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的5版指南进行了更新。

一、简介

随着早产儿存活率的持续提高，胎龄22~23周的早产儿也可能成功救治并出院回家。当前，为生存能力较低的早产儿提供初始生命支持的趋势增加，一些国家救治早产儿的胎龄低至22周。需要注意，指南中给出的推荐意见仅基于现有研究的证据，基本来自于不需复苏的早产儿。因此，本版新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）防治指南主要适用于胎龄>24周早产儿的RDS管理。2014—2016年欧洲的数据显示，约50%胎龄22⁺⁰~32⁺⁶周的早产儿接受了肺表面活性物质（PS）治疗。因此，PS给药和机械通气（MV）仍很重要。

RDS由肺发育不成熟和PS缺乏引起，患儿出生后不久即出现呼吸功能不全。由于根据早产儿呼吸做功和吸氧状况可早期经验性使用PS避免RDS加重，因此，现在较少强调RDS的影像学诊断和分级，也不必基于血气分析进行定义。现代RDS管理的目标是在最少并发症（如气漏和支气管肺发育不良）的基础上，最大限度地提高生存率。许多防治RDS的策略及早期呼吸支持策略已在临床试验中验证，并在最新的系统综述中总结，这些都为指南制定提供了基础。本版指南是严格审查截至2022年底的最新证据后对既往版本的更新，采用GRADE系统体现每项推荐意见的证据支持力度，依次分为高、中、低、极低等级质量，分别以A、B、C、D表示，并依此给出推荐使用强度建议，强推荐为1、弱推荐为2。

二、产前管理

1.妊娠<28~30周、早产高风险的孕妇均应转诊到具有RDS诊治经验的围产中心（B1）。

2.单胎妊娠伴妊娠中期宫颈短或既往有早产病史的孕妇应给予阴道孕酮治疗，以增加分娩时的胎龄，降低围产期死亡率和患病率（A1）。

3.有早产征象的孕妇，应进行宫颈长度测量和准确的生物标志物检测，以避免不必要地使用保胎药和（或）产前激素（B2）。

4.对妊娠34周内有早产高风险的孕妇，应给予单疗程产前激素治疗，理想情况是至少在分娩前24 h完成（A1）。

5.妊娠<32周再次出现早产征象、且距第1个疗程产前激素治疗超过1~2周，可给孕妇重复1个疗程产前激素治疗（A2）。

6.妊娠<32周紧急分娩的孕妇，应给予硫酸镁治疗（A1）。

7.对有极早产风险的孕妇可短期使用保胎药，以有时间完成1个疗程产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心（B1）。

三、产房内稳定

1.如果临床情况允许，延迟脐带结扎至少60 s（A1）。仅当延迟脐带结扎不可行时，考虑对胎龄>28周的早产儿进行脐带挤勒（B2）。

2.应使用T组合复苏器而不是复苏囊和面罩（B1）。

3.有自主呼吸的早产儿应使用持续气道正压通气（CPAP）进行稳定（A1）。如果出现呼吸暂停或心动过缓，则开始辅助通气治疗。CPAP起始压力至少为6 cmH₂O，吸气峰压为20~25 cmH₂O（D2）。

4.应使用空氧混合仪控制复苏用氧。初始吸入氧浓度分数（FiO₂）：胎龄<28周早产儿为0.30，胎龄28~31周早产儿为0.21~0.30，胎龄≥32周早产儿为0.21，根据脉搏氧饱和度调整FiO₂（B2）。生后5 min内脉搏氧饱和度应达到80%及以上（同时心率应>100次/min）（C2）。

5.经面罩或鼻塞正压通气无效者可进行气管插管（A1）。

6.胎龄<32周早产儿应置于辐射保暖台，使用塑料袋或塑料膜严密包裹，使用的气体需加湿，以减少低体温风险，也应避免体温过高（A1）。

四、PS治疗

1.如果胎龄<30周的早产儿需要气管插管维持稳定，应给予PS治疗（A2）。

2.需要治疗的RDS患儿，应使用动物来源的PS制剂（A1）。

3.对有自主呼吸并接受CPAP治疗的患儿，优先选用微创表面活性物质给药技术（LISA）（A1）。

4.经喉罩给予PS可用于体重>1.0 kg、相对成熟的婴儿（B2）。

5. RDS治疗时，首剂200 mg/kg的猪肺磷脂注射液效果优于100 mg/kg的猪肺磷脂注射液或100 mg/kg的贝拉康坦（A1）。

6.应在RDS疾病早期尽早使用PS（A1）。推荐治疗方案：CPAP压力≥6 cmH₂O、FiO₂>0.30的条件下患儿病情仍恶化，或肺部超声提示需要PS，应给予PS治疗（B2）。

7.若存在RDS病情进展的证据，如持续需要高浓度氧并排除了其他问题，可给予第2次PS，少数情况下会给予第3次PS（A1）。

五、稳定后的氧疗

1.接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%~94%（B2）。

2.氧饱和度报警值应设置为89%和95%（D2）。

3.应制定早产儿视网膜病的筛查和治疗方案（A1）。

六、无创呼吸支持

1.所有存在RDS高危因素的新生儿，如无需气管插管维持稳定的胎龄<30周早产儿，出生后应立即使用CPAP或同步无创间歇正压通气（NIPPV）（A1）。

2.无创通气联合LISA方法早期治疗性使用PS是RDS患儿治疗的优化方案（A1）。

3.提供CPAP的设备并不重要，但应使用短双鼻孔鼻塞或面罩，起始压力6~8 cmH₂O（A2）。能够升级到NIPPV可降低部分患儿对MV的需求（A1）。

4.双水平气道正压并不优于单独的CPAP（A2）。呼吸机提供的同步NIPPV可减少MV或拔管后再插管通气，可能减少支气管肺发育不良的发生（A2）。

5.加温湿化高流量鼻导管通气具有鼻黏膜损伤少的优点，可作为部分患儿CPAP的替代治疗。使用加温湿化高流量鼻导管通气治疗的中心应具备为治疗失败患儿提供CPAP 或NIPPV治疗的能力（B2）。

七、MV策略

1.其他呼吸支持失败的RDS患儿应使用MV（A1）。应尽量缩短MV时间（B2）。

2.需要MV的RDS患儿，应首选肺保护模式，如目标容量通气或高频振荡通气（A1）。

3.撤机过程中可允许pH>7.22的适度高碳酸血症（B2）。为减少脑损伤，MV时避免PCO₂<35 mmHg（C1）。

4.一氧化氮吸入仅限于有肺动脉高压证据、伴严重呼吸窘迫的早产儿进行试验性治疗，如无反应则应停止治疗（D2）。

5.推荐使用咖啡因（负荷量20 mg/kg，维持量5~10 mg/kg）促进撤离MV（A1）。MV高风险的患儿，如采用无创通气的早产儿，应考虑早期使用咖啡因（C1）。

6. MV 1~2周后仍不能拔管撤机的患儿，可考虑进行短疗程、低剂量并逐渐减量的地塞米松治疗，以促进拔管（A2）。

7.根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物（D1）。不推荐MV的早产儿常规使用吗啡和咪达唑仑输注（A1）。

八、监护和支持治疗

1.始终维持早产儿核心温度在36.5~37.5℃（C1）。

2.绝大多数置于加湿保暖箱中的早产儿静脉液体起始量为70~80 ml/（kg·d），极不成熟的早产儿可能需要更多的液体量（C2）。应根据血清钠水平、尿量和体重下降情况调整液体量（D1）。

3.出生后即应开始肠外营养。生后第1天开始补充氨基酸，起始量1.5~2 g/（kg·d），快速增加至2.5~3.5 g/（kg·d）（B2）。生后第1天开始补充脂肪乳，起始量1~2 g/（kg·d），如果可耐受，快速增加至4.0 g/（kg·d）（C2）。

4.如果血流动力学稳定，应在生后第1天以亲母母乳开始肠内喂养（B2）。

5. RDS患儿应谨慎使用抗生素，并在排除败血症后尽早停用（D1）。

九、维持血压和组织灌注

1.当存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒和毛细血管再充盈时间延长，应积极治疗低血压（C2）。需根据病因进行治疗。

2.对有血流动力学意义的动脉导管未闭进行药物关闭时，可选用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚，3种药物疗效相似（A2）。当有血小板减少症或肾功能问题时，首选对乙酰氨基酚（B2）。

3.红细胞输注的阈值：严重心肺疾病的患儿为120 g/L（HCT 36%），氧依赖的患儿为110 g/L（HCT 30%），生后超过2周且稳定的患儿为70 g/L（HCT 25%）（A2）。

十、其他注意事项

1. PS可用于治疗RDS合并先天性肺炎（C2）。

2. PS治疗可以改善肺出血后的氧合（C1）。

3. PS可改善重度胎粪吸入综合征患儿的氧合（B2）。

（摘自 Sweet DG，Carnielli VP，Greisen G，et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome：2022 Update［J］. Neonatology，published online：February 15，2023. DOI：10.1159/000528914.）