急性心肌缺血指各种原因引起的相对或绝对的急性心肌供血不足,心肌缺血缺氧。严重者发生心肌损伤及心肌梗死。 心肌缺血可由于心脏负荷增加或供需增加引起;也可由冠脉狭窄或收缩导致心肌血供减少,或多种因素并存。 急性心肌缺血发作时,患者常有心绞痛,心前区不适等症状,也可无症状(SMI),部分病人可因急性心肌缺血而猝死。 目前诊断心肌缺血的技术有心电图、心脏负荷试验、核素心肌灌注显像、冠脉CT、冠脉造影等。 心电图检查仍然是诊断急性心肌缺血最快速、准确、无创和廉价的技术。疑似缺血性胸痛的患者,在10分钟内描记完整的12导心电图(后壁或右室AMI,18导)。 根据心肌缺血、损伤和梗死的心电图特点,初步判断冠脉罪犯血管,决定治疗原则。 心电图:心肌缺血,主要引起心肌除极与复极改变,心电图表现为QRS、ST、T、U、QT异常及心律失常。 超声:室壁运动异常 核素心肌显像:心肌缺损等。 冠脉造影:冠脉狭窄,也可正常。 缺血性胸痛发作时,常出现以下心电图改变∶ 1.T波增高 2.ST段抬高 3.ST段下降 4.急性损伤阻滞 5.巨RST波型 5.U波倒置 6.缺血性猝死 冠脉闭塞后最早出现的是缺血型T波改变特征: ①T波振幅剧烈增大; ②两肢对称,基底部变窄; ③T波顶峰变尖; ④T波改变出现于缺血区的导联上有明确定位,且变化剧烈而显著。 急性ST段抬高,表示心肌缺血损伤,抬高的程度多在0.2~2.0mV之间,缺血缓解以后,ST段回降至基线。根据ST段抬高的导联可确定心肌缺血损伤的范围。 急性ST段抬高过程中,一部分患者来不及救治,发生室颤而猝死。 心电图表现提示预后不良: 1.ST段抬高>0.4mV。 2.ST段抬高与压低的总和>14mm。 3.ST段抬高的导联T波高耸,QRS振幅增大,QRS时限延长。 急性ST段压低 急性心内膜下心肌缺血损伤,引起ST段压低,其形态呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降幅度≥0.1mV,持续时间在1min以上。要重视ST上斜型压低。 ST段下降至少出现在两个或两个以上相邻的导联。一般将ST段下降幅度>0.2mV列为心肌缺血的强阳性,冠脉造影常显示多支病变。 注意对应性改变: 心电图上出现ST抬高及ST压低时,以后发生心肌梗死,是ST抬高的部位。 冠脉造影和放射性核素扫描研究发现,对应性ST压低的区域存在心肌缺血。如下壁心肌梗死患者伴有前壁导联ST段下移者,冠脉造影发现梗死面积较大,常伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁心梗患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上也为梗死面积较大及多支血管病变,死亡率高。 De Winter综合征:指急性冠脉综合征患者,冠脉造影:急性前降支完全或次全闭塞,伴侧支循环。心电图表现为: 1.V1-V6导联ST段上斜型压低,T波高尖。 2.其他心电图表现: ①aVR导联J点抬高0.2~2mV; ②下壁导联ST段中度压低; ③QRS波时限正常或轻度延长。 De Winter综合征患者通常病情重,属于高危患者,须尽快接受血运重建。 缺血性J波:心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变,J点抬高形成波形,时限>20 ms,振幅>0.2 mV,缺血性J波与缺血部位一致。 缺血性J波提示心肌复极离散度增加,极易发生恶性心律失常。 巨型RST波形∶ 见于早期急性大面积心肌缺血、损伤。缺血缓解或发展成为急性Q波型心肌梗死以后,巨型RST波形消失。 巨型RST波形持续时间短暂,心电图不易捕捉到。有时被误认为室性心动过速、室内传导异常。 及时识别巨型RST波形心电图,对于大面积心肌缺血早期诊断和'罪犯'血管的判断有重要意义。 心电图特点∶ 面向心肌缺血区的导联,R波时限增宽、振幅增高,S波消失,巨型R波的下降支与抬高的ST段融合呈单向曲线。 对于有胸痛症状的患者,应高度警惕可能发生的严重急性心肌缺血及恶性心脏事件,甚至猝死。 应尽早行动态心电图等一系列检查,尽快明确冠心病的诊断,并进行有效的治疗。 |
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