膝痹的治疗

6.1 膝痹的治疗原则 膝痹治疗，当辨虚实、病邪，辨证论治。病初，邪盛证实者当祛邪活血通络为原则；久病，邪少正虚者当滋补肝肾、益气养血、蠲痹通络为原则。由于本病病位在膝，故治疗时应注意加用补肝肾、壮筋骨及膝部的引经药。另外，本病治疗应重视针灸、推拿等疗法，配合功能锻炼。此外，膝痹伴发膝部经筋痹者，应兼顾治疗。

6.2 历代医家对膝痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期 《内经》最早提出针刺治疗本病，如《灵枢・杂病》曰：“膝中痛，取犊鼻，以圆利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”《素问・骨空论》曰：“蹇膝伸不屈，治其楗；坐而膝痛，治其机；起而引解，治其骸关；膝痛，痛及拇指，治其N；坐而膝痛如物隐者，治其关；膝痛不可屈伸，治其背内。”《类经》对其解释曰：“蹇膝，膝痛而举动艰难也；伸不屈，能伸不能屈也；股骨曰楗。治其楗者，谓治其膝辅骨之上，前阴横骨之下，盖指股中足阳明髀关等穴也。”“侠臀两旁骨缝之动处曰机，即足少阳之环跳穴也。”“因立暑中而肢体散解不收者，当治其骸关，谓足少阳之阳关穴也。”“拇指，小拇趾也，足太阳经所出，故当治其N，即委中穴也。”“N上为关，关者膝后之骨解也。”“背内，足太阳经之大杼穴也。”《神农本草经》载牛膝主“膝痛不可屈伸”等。晋・皇甫谧《针灸甲乙经》承《内经》曰：“膝内廉痛引髌，不可屈伸，……膝关主之。”“膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之；膝寒痹不仁，不可屈伸，髀关主之。”“膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之；髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，阳陵泉主之。”《诸病源候论》主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病；特别对外治法尤为重视。如治“脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝”的熏蒸方等。《备急千金要方》承《针灸甲乙经》针灸治疗本病，曰：“阳辅、阳交、阳陵泉主髀枢膝骨痹不仁。”“风市主两膝挛痛。”“大冲主膝内踝前痛。”中封主“膝肿，内踝前痛；梁丘、曲泉、阳关、主筋挛，膝不得屈伸，”“犊鼻主膝中痛，不仁”“解溪、条口、丘墟、太白主膝股肿”“合阳主膝股重”；阴市、伏兔主膝中寒；“侠溪、阳关主膝外廉痛”“光明主膝痛胫热不能行”；《针灸资生经》从之。并运用独活寄生汤治疗“由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得之……喜流入脚膝”等。《三因极一病证方论》《鸡峰普济方》从之。《外台秘要》用独活续断汤治“肾气虚弱，卧冷湿地……久久流入脚膝”。

6.2.2 宋金元时期 《太平圣惠方》列有川椒丸、补益干漆丸、石斛丸等9首“治虚劳膝冷方”。另外，用萆Z散、茴香子丸、磁石丸、天麻石斛酒、大豆独活酒治“腰膝疼痛”等；雄黄摩风膏治“脚膝筋脉不利”；淋熨虎骨汤治“脚膝腰胯被冷风攻击，疼痛不得行走”。倍力丸治“腰膝筋骨疼痛”。《普济方》从之。宋・陈直《养老奉亲书》用三圣丸“治腰膝冷痛”。《博济方》用金粉丸治“脚膝疼痛”。《圣济总录》列有木瓜煎丸、虎骨酒、乌头煎丸等22首“补虚理腰膝”方剂。另外，还记载大量治疗本病的方剂，如加味四斤丸治“脚膝痹疼痿弱”；牛膝大豆浸酒治“筋挛膝痛”；胡芦巴散治“腰膝疼”；羌活饮治“膝冷疼”；黄芪酒、巴戟天酒、牛膝薏米酒、牛膝附子酒治腰膝疼痛等。许叔微《普济本事方》列有“治肾脏风攻注脚膝方”，用地黄丸“祛风湿，壮脚膝”；虎骨酒治“腿膝冷麻”等。《太平惠民和剂局方》用巴戟天饮治“脚膝疼痛，行履不得”；思仙续断丸治“腿膝酸疼，艰于步履”；七圣散治“脚膝疼痛，不能步履”等。《针灸资生经》承《针灸甲乙经》《备急千金要方》曰：“委中治膝不得屈伸，取其经血立愈。”“风市疗胫麻膝痛。”“三阴交疗膝内廉痛。”“承山疗脚酸膝重；阳陵泉疗膝股内外廉痛不仁。”“曲泉主膝不可屈伸。”“阴谷治膝痛如锥。”“阳陵泉治膝伸不得屈。”“京骨治膝痛不得屈伸。”“三阴交治膝股内痛；交信治膝胫内廉痛。”“膝眼疗膝冷痛不已；伏兔疗膝冷；丰隆疗腿膝酸痹。”“三里主膝痿痛”等。并列本病医案1例。《普济方》从之。金・刘完素《黄帝素问宣明论方》用一粒金丹“治腰膝走注疼痛如虎啮”；《普济方》从之。《三因极一病证方论》用抱龙丸治“风湿进袭，流注腿膝”；四蒸木瓜丸治“脚膝疼痛”；“川膝煎治肝肾虚，为风寒湿毒所中，流注腿膝，历节疼痛”。《杨氏家藏方》用健步丸治“腿膝麻痹、冷疼”；轻脚丸治“一切脚膝沉重疼痛”；鹭鹚藤散“治腿膝疼痛”等。宋・陈自明《妇人大全良方》曰：“腰膝痛者，寄生汤、养肾散；瘀血滞者，如神汤、舒筋汤。”《证治准绳》从之。张锐《鸡峰普济方》用牛蒡子酒“治脚膝寒痹”；海桐煎、楮实煎“治久患脚膝湿痹”；小黄芪丸治“脚膝疼痛”；黄芪牛膝散治“腰腿脚膝痛”。李杲用开结导饮丸治“腰膝重痛”；在《东垣试效方》中用苍术复煎散治膝膑痛无力；《丹溪摘玄》《证治准绳》从之。在《兰室秘藏》中用黄柏知母酒治“年老之人足膝疼痛”；《丹溪心法》从之。元・许国祯《御药院方》用补阴丹治“脚膝痹弱”；乳香没药丸治“脚膝或肿或痛”；《普济方》《奇效良方》从之。

6.2.3 明清时期 《普济方》承《太平圣惠方》《博济方》《圣济总录》等列有羚羊角散、槟榔散、五加皮散等13首“肝风毒流注入脚膝筋脉疼痛”方；有槟榔散、郁李仁散、商陆散等11首“水气脚膝浮肿”方；有牛膝木瓜丸、肾附丸、麋角丸等41首“补虚理腰膝”方。引《肘后方》用加减草宝汤治“腰膝疼痛”；用桐皮薏仁酒治“腰膝湿热痛甚”；神力丸、石松浸酒治“脚膝疼痛”；羊肾散“治久患腰膝疼痛”。在针灸部分承《针灸资生经》论治本病曰：“治膝内痛，穴曲泉、膝关。”“治膝内踝前痛，穴太冲”等。明・陈会《神应经》曰：“膝t股肿，委中、三里、阳辅、解溪、承山。”“两膝红肿疼痛，膝关、委中、三里、阴市。”《针灸大成》从之。朝鲜・金礼蒙《医方类聚》引《经验良方》用正本丸治“腰膝疼痛”。《奇效良方》用加味四斤丸治“足膝酸疼”；《冯氏锦囊秘录》从之。张时彻《摄生众妙方》用治湿神效火龙膏治“腰膝重痛”。江《名医类案》列有“膝肿”医案1例。龚信《古今医鉴》用乳香定痛丸治“腿膝痛及筋骨风”。李时珍《本草纲目》用五加皮酒治“腰膝酸痛”；戊戌酒治“腰膝冷痛”。《医方考》用独活寄生汤治“腰膝作痛”。《万病回春》用二十四味飞步散治“脚膝酸软疼痛”；青囊酒治“腰膝疼痛”。杨继洲《针灸大成》曰：“股膝内痛：委中、三里、三阴交。”“腿膝酸疼：环跳、阳陵、丘墟。”“脚膝痛：委中、三里、曲泉、阳陵、风市、昆仑、解溪。”《证治准绳》承《医学纲目》用和血散痛汤治“膝痛，左膝痛了右膝痛”；用茯苓汤治疗支饮所致“膝冷成痹”，《证治汇补》从之；用活血应痛丸治风湿下注，脚膝重痛少力；《医钞类编》从之。张介宾《景岳全书》用大营煎治“腰膝筋骨疼痛”。万表选《万氏家抄方》用药烧酒治“腰膝疼痛”。清・喻昌《医门法律》用巴戟天汤治“脚膝疼痛，行步艰难”。祁坤《外科大成》用加味二妙散“治膝肿初起者”。《傅青主男科》用控涎丹治“胸背手足颈项腰膝痛”。陈士铎《辨证录》用真火汤治“脚膝疼痛，行步艰难”。《张氏医通》辨证论治本病，曰：“身半已下者，湿中之也。故治膝胫之病，又须以去湿为主。大抵痛在筋者，多挟风热，则屈不伸而肿，二妙散加羌、防、升、柴；兼阴虚者则热而不肿，虎潜丸，或二妙散加牛膝、肉桂；因卧湿地，流入脚膝，痹弱疼重，千金独活寄生汤……。”并在“膝痛门”列有方剂5首。《医部全录》用五积散治“腰膝、背胁疼痛”。陶承熹《惠直堂经验方》用秘传豆黄丸“治湿痹膝痛”。《杂病源流犀烛》用除湿汤“治腿股、膝膑、胫足病之因于湿者”；牛菟丸“治腰膝疼痛。”俞震《古今医案按》列有膝痛医案1例。钱昌秀《伤科补要》用健步虎潜丸治“腰胯膝腿疼痛”。翁藻《医钞类编》用升阳除湿汤治“膝腿肿疼”。《医学妙谛》用单方治“足膝肿痛”。《类证治裁》承《张氏医通》论治曰：“其膝痛在筋，则屈不能伸而肿。”并辨证为风热、阴虚则热、风湿、湿热、虚寒兼挟风湿、虚热等进行论治。另列有本病医案3例。李文炳《仙拈集》用步利丸“治腿膝疼痛”。吴世昌《奇方类偏》用胡椒五加皮酒治“腰膝关节疼痛”。

6.2.4 近现代时期 近代王季儒对于“膝关节有积液者加木通、防己、甘草，以风药胜湿”。胡毓恒认为：“退行性骨关节病重在肝肾，喜用骨碎补、鹿含草。”对于“膝关节骨质增生者再加牛膝、独活”。张鸣鹤对于“膝关节痛，活动后加重者，用全蝎”。《娄多峰论治痹病精华》用萆Z归膝汤、老寒腿方治膝痹等。吕继端认为：痹病“腰膝以下为甚，则重用独活以除太阴伏风。”袁浩用温通化瘀法治疗增生性膝关节炎，方用三棱莪术汤、四生汤。《全国中药成药处方集》用豹骨木瓜丸“治腰膝腿疼，脚膝拘挛，筋骨无力”。《中国中医骨伤科百家方技精华》用健膝蠲痹汤“治膝关节骨质增生形成骨关节炎，滑膜渗出增加者”。《中国中医秘方大全》用枳马丹、二术苓皮汤“治膝关节滑膜炎”；双苓利水方“治膝关节积液”。《中国现代名医验方荟海》用三仙骨痹丸治骨痹证之病在膝者，膝腿沉重，步履难行，或疼痛难忍；云蛇汤治膝关节滑膜炎属肾阳不足，阴寒凝滞证；沙蒺藜方治膝关节损伤，半月板损伤疼痛。《痹证专辑》用益肾蠲痹丸“治身体顿，汗出怯冷，腰膝i软，关节疼痛反复发作”。《中国针灸治疗学》曰：“膝内廉痛，膝关、太冲、中封针之；膝外廉痛，侠溪、阳关、阳陵针之；膝肿，足三里，以火针刺之。”《针灸十四经穴治疗诀》曰：“膝关节痛，阴陵泉，梁丘穴下犊鼻寻，委中曲泉三阴交，足三里上用针行。”