中医辨证论治上热下寒、内热外凉证

“上热”表现为: 头晕，头痛，面部痤疮，反复口腔溃疡或迁延不愈，鼻息热，烘热汗出，眠差，多梦，易醒，耳鸣，心悸，心烦，胃脘胀，胸闷，舌红，查体见双侧眼睑红，咽后壁红或者暗红，或有滤泡。“下寒”表现为: 大便溏或不成形，畏寒，小便清长，白带清稀，痛经，小腹冷，月经延后，血色暗红有块，腰以下凉等。“内热”表现为: 口干，口苦，欲冷饮，反酸，烧心，恶心，呕吐，呃逆，胃脘嘈杂，食后胃脘胀，胸闷，胸中热，心慌，大便干，舌红，苔薄黄或白，脉弦滑或弦细等。“外凉”表现为: 腰腹凉，手足凉，头部或后背怕风怕冷。姜良铎教授认为只要兼具以上症状均可诊断。

姜良铎教授认为上热下寒、内热外凉证的病机是由于饮食不节、情志郁结、素体虚弱、劳逸失度等各种原因引起阳气郁于内不能外达体表而产生气机不畅，寒热错杂，故而导致三焦郁滞不通。所用方剂由柴胡桂枝汤加减化裁而来，柴胡桂枝汤是由半量的小柴胡汤加半量的桂枝汤组成。小柴胡汤和解少阳，有调枢机作用，能开足少阳胆经的表里枢机，三焦得通，肝胆得调，则脾胃得运; 而桂枝汤调和营卫，主要作用是开手少阳三焦经的上下枢机，营卫得和，则阴阳得平。所以应用此方可以使全身经络畅通、气机流畅。以通利三焦、调畅气机为要，清热、通阳、柔肝和血为主。药物组成为柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、桂枝、芍药、生姜、大枣，再加上瓜蒌、枳实、枳壳、陈皮等。

患者，女，28 岁。2013 年 11 月 8 日初诊。主诉: 失眠，双足凉 2 年。现病史: 患者诉 2 年来，因工作压力大，眠差，入睡困难，眠浅易醒，手心燥热，腰以下怕冷，尤其双足冰凉，纳食可，大便每日 3 ～ 4次，便溏，小便黄，乏力，口干，口苦，口气热，反复口腔溃疡，饮食不调时出现右侧胸疼，持续 20 ～ 30min。月经周期 28 ～ 30 d，经期 7 d，经行第 2 ～ 3 天伴腹痛，量多，有血块。舌质淡红，苔白，脉弦滑。既往史: 颜面起褐色斑 10 年。辨证: 气血违和、三焦经络瘀滞不通、内热外凉、上热下寒。处方: 柴胡 15 g，桑枝 30 g，桂枝 30 g，生石膏( 先下) 30 g，知母 10 g，生姜 10 g，大枣 15 g，桑叶 15 g，党参 15 g，珍珠粉( 冲) 1． 2 g，莲子芯 5 g，灵芝 9 g，合欢皮 15 g，当归15 g，香附 10 g，生地 15 g，牡丹皮 12 g，连翘 15 g，知母 10 g，荆芥 10 g，全蝎 6 g，枳实 15 g，枳壳 15 g，天麻 15 g，川楝子 10 g，延胡索 10 g，生麦芽 30 g，紫河车 15 g。14 剂，水煎服。2013 年 11 月 22 日二诊，失眠、双足凉、口干口苦、头晕均有明显好转，口腔溃疡未再发作，但月经第 2 ～ 3 天仍有腹痛，时有耳鸣，大便成形，每日 3 ～ 4 次，小便正常。舌边尖红，苔薄白，脉滑。上方加艾叶炭 6 g、阿胶 15 g，当归剂量改为 30 g。14 剂，水煎服。经此法调治 2 个月余，患者睡眠正常，双足凉、头晕消失，口腔溃疡再未发作，经行无腹痛。

按: 正常的睡眠依赖于人体的阴平阳秘，脏腑调和，气血充足，心血得静，则卫阳能入于阴。患者由于工作原因长期熬夜，耗伤心血，思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则纳少，生化之源不足，故血虚不能上奉于心，心失所养，致心神不安，心血不静，而成不寐。脾气不运，中焦气机不畅，导致三焦郁滞不通，气滞久而化火，则口干、口苦、胸痛、口气热，阳气不能外达则手脚凉。颜面起褐色斑 10 年，经行第 2 ～ 3 天伴腹痛，有血块，源于气血不和，气滞则血瘀。四诊合参，辨证为气血违和、三焦经络郁滞不通、内热外凉、上热下寒。虽然此病为本虚标实，但是主要病机在于气机郁滞不通，所以治疗时以调畅三焦气机为首要，用柴胡、川楝子、延胡索疏肝理气，枳实、枳壳、香附宽中理气，生石膏、知母泄里热，姜、枣调护胃气，使后天之本恢复健运，紫河车培补元气，借生麦芽之升浮之气通少阳，桂枝与桑枝还能通肢节，灵芝、合欢皮、珍珠粉宁心安神助眠，莲子芯清心火，全蝎破血逐瘀消斑。二诊时头晕、失眠好转，怕冷减轻，运用通调三焦气机之法见效，加阿胶、当归加量以加强补血活血和血之力。

本文节选自第 24 卷第 4 期 2017 年 7 月《现代中医临床》之《姜良铎教授辨证论治上热下寒、内热外凉证》。