4个要点，轻松掌握髋臼四方区骨折！

髋臼四方区骨折可以单独存在，也可以合并髋臼前后柱骨折。其代表了一组异质性的髋臼骨折，在骨质疏松性髋臼骨折中更为常见。

四方区骨折（quadrilateral plate fracture,QLP fracture）是一类非常具有挑战性的髋臼骨折，主要困难在于它们通常伴有股骨头中心性脱位、臼顶的边缘压缩骨折及移位骨折片高度粉碎等情况。

涉及四方区的髋臼骨折在分型、开放复位策略存在一定争议。本文将从解剖、分型和治疗方面介绍髋臼四方区骨折。

解剖

【定义和解剖】髋臼窝后方由坐骨体内翻形成的四边形区域称四方区。髋臼四方区（uadrilateral area of acetabulun）上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹（图1）。四方区是髋臼的最内侧壁，同时也是髋臼的重要组成部分，其前侧与骨盆的前柱毗邻，后侧即为坐骨体，与髋臼内侧壁形成坐骨大切迹，形成了髋臼的大部分关节面。

图1 四点连接围成的面积粗略表示四方区，a、b、c、d分别代表前柱与后柱的交点、闭孔沟、闭孔环后缘和坐骨棘。

【力学特点】四方区有防止股骨头后移进入骨盆的作用。髋臼窝顶部是髋臼的主要负重区，四方区顶部是负重区的组成部分，四方区内壁维持股骨头与主要负重区的接触。人体在站立位时，负重力线由第5腰椎、骶骨经骶髂关节下传至四方区内侧壁，经阻挡作用，股骨头滑移至顶部负重区，髋关节压力均匀分布在髋臼负重面上。

“安全区”概念

何立等人指出了QLP骨折钢板螺钉固定“安全区”，指的是在骨盆内面四方区之外的一个有限的区域，见图2和图3。

图2 绿色区域为“安全区”，红色区域为髋臼投影。三条线（X、Y 和 Z）与髋臼投影相切，X 平行于髂耻线，Y 垂直于髂耻线，Z 平行于坐骨体后缘。然后，X与髂耻线（D1）、Y与骶髂关节（D2）、Z与坐骨后缘（D3）的距离可用于确定四边形表面的“安全区”螺钉插入。平均D1为50.0mm，平均D2为30.6mm，平均D3为12.4mm。

图3 绿色“安全区”中的螺钉应垂直于四边形表面插入或应指向远离红色髋臼投影的方向，如黑色螺钉所示；否则，它们会侵入髋臼，如红色螺钉 (A) 所示。在垂直于四边形表面并平行于 IL (B) 的截面中进一步证明了螺钉角度。E = 髂耻隆起，IL = 髂耻线，SI = 骶髂关节。

分型

目前应用更广泛的髋臼骨折分型是Judet-Letournel分型，但未将四方区作为分类参数。

ElNahal等提出根据解剖和影像结果将QLP骨折分为三种类型（图4）：QLP1，简单不完全分离；QLP2，粉碎不完全分离；QLP3，粉碎完全分离（QLP4，理论上的分型），简单完全分离。

图4 ElNahal等提出的QLP骨折分型。(A & A’):QLP1, QLP与前柱分离，部分附着于后柱。(B & B ') QLP2, QLP粉碎，但仍部分附着在后柱。(C & C’):QLP被粉碎并从髋臼柱中分离。(D): QLP4，理论上存在，单纯骨折与髋臼两柱完全分离。

方跃等人报道了QLP骨折线的分布和在研究中的例数（图5），有助于理解QLP骨折。骨折线为上横线、上斜线和垂直线最常见：

图5 QLP骨折的骨折图和骨折线，分布情况如下：

①双柱骨折的骨折线集中在四边形板的顶部和后部，主要包括上横线和上斜线；

②后壁横断骨折线在后部，主要包括上斜线；

③T型骨折骨折线分布较均匀，主要有上斜线和上横线；

④横向骨折的骨折线也在后部，主要包括上斜线；

⑤后半横断骨折的前柱骨折线位于上、后部，主要包括上横线和上斜线；

⑥后壁骨折后柱骨折线主要在中部，主要包括上横线；

⑦前柱骨折骨折线在上部，主要包括上横线；

⑧后柱骨折的骨折线位于下后部，主要包括后垂直线。

治疗选择

髋臼骨折的手术治疗旨在解剖复位、 稳定固定、恢复髋关节协调性。由于四方区位置深在和质薄的特性，有被植入物穿透关节的风险，严重粉碎、骨质疏松和延迟固定均会造成额外的技术困难。

QLP骨折常伴有股骨头向内移位，特别是在骨质减少的患者中 。这种骨折的固定在技术上具有挑战性。内固定装置有螺钉、钢板、钢丝等，其中钢板最常用，生物力学稳定性较好。尽管各种新的内部固定装置已经层出不穷，长期疗效需要进一步评估。冯卫等人报道了QLP骨折主要植入物固定技术的特点与局限（表1）：

本文参考：

[1]杨又玮,冯卫.髋臼四方区骨折:植入物治疗及相关研究进展[J].中国组织工程研究,2021,25(15):2416-2422.

[2]Yang Y, Zou C, Fang Y. A study on fracture lines of the quadrilateral plate based on fracture mapping. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):310. Published 2019 Sep 12. doi:10.1186/s13018-019-1318-3

[3]严广斌.髋臼四边体[J].中华关节外科杂志（电子版）,2015,(2):283-283. 

[4]He L, Sun Y, Hou Z, et al. The 'safe zone' for infrapectineal plate-screw fixation of quadrilateral plate fractures: An anatomical study and retrospective clinical evaluation. Medicine (Baltimore). 2019;98(19):e15357. doi:10.1097/MD.0000000000015357

[5]ElNahal, W. A., Abdel Karim, M., Khaled, S. A., Abdelazeem, A. H., & Abdelazeem, H. (2018). Quadrilateral plate fractures of the acetabulum: Proposition for a novel classification system. Injury, 49(2), 296–301. https:///10.1016/j.injury.2017.11.041

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