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普普通通的一句话，其中蕴含着深刻的道理，随着临证的增多，愈发觉得这是我们临床治疗疾病的一个有效切入点。 张仲景的四逆散虽是辨治气郁证的重要基础方，但因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于气郁证，临证若能合理运用四逆散合方，常常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，故本文试图通过探讨其辨治思路与方法，以达到抛砖引玉的目的： [原文] 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318) [组成与用法] 甘草(炙)，枳实(破，水渍，炙干)，柴胡，芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 本方的辨证要点有： (1) 特殊的精神症状，如精神抑郁、情志忧郁、颜面郁沉、闷闷不乐。 (2) 胸胁苦满，或胸闷胁痛，或腹胀，或腹直肌紧张。 （3）手足厥冷，即手足不温，此证不一定具备，缺如亦可。
用药如用兵，用方如遣将；方以药成，药以组方，药有个性，方有共性；认识方药共性务必从药用个性诠释用药要点，深入剖析药用配伍之间的内在多种复杂及演变双重关系，还要重点研究用量主导方效，亦即治病用方欲取得最佳疗效，忽视药与药之间任何一个方面都会直接影响治疗效果。  一、诠释用药要点 方中柴胡疏肝解郁；枳实降泄浊气；芍药补血敛肝，柔肝缓急；甘草益气和中缓急。 二、剖析方药配伍 柴胡与枳实相须配伍，柴胡理气偏于升举，枳实理气偏于降泄。柴胡与芍药相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍药收敛肝气；相畏者，芍药制约柴胡疏泄伤正，柴胡制约芍药收敛留邪。芍药与甘草相使配伍，益气补血，柔肝缓急。柴胡与甘草相反相畏配伍，甘草益气制约柴胡疏肝伤气。 三、权衡用量比例 柴胡与枳实用量比例为1:1，提示疏散与降泄间的用量关系，以治肝郁； 柴胡与芍药用量比例为1:1，提示疏散与收敛间的用量关系，以治肝急； 芍药与甘草用量比例为1:1，提示收敛与益气间的用量关系； 柴胡与甘草用量比例为1:1，提示疏散与益气间的用量关系。 同时方中用药4味，疏肝药1味如柴胡12g，敛肝药1味如芍药12g，降气药1味如枳实12g，益气药1味如甘草12g，其用量比例为相等，从用量分析方药主治，病为肝气郁滞证，或肝脾气郁证。
一、气郁证与心病证 心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；肝气通于心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼，对此既要治心又要治郁。  （1）气郁证与心热证 气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证，如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄，对此既要治气郁证又要治心热证。 可选用四逆散与栀子豉汤合方：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。 （2）气郁证与心阳虚证 心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证，如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心阳虚证。 可选用桂枝加附子汤与四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。 （3）气郁证与心血虚证 心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证，如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心血虚证。 可选用酸枣仁汤与四逆散合方：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。 （4）气郁证与心阴虚证 心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证，如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治心阴虚证。 可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气机。 二、气郁证与肝病证 肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必治气，肝气调和则诸病可愈。  （1）气郁证与肝热证 肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证，如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肝热证。 可选用栀子柏皮汤与四逆散合方：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。 （2）气郁证与肝寒证 肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证，如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肝寒证。 可选用吴茱萸汤与四逆散合方：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。 （3）气郁证与肝血虚证 肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证，如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肝血虚证。 可选用胶艾汤与四逆散合方：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。 （4）气郁证与肝阴虚证 肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证，如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数证。 可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散调理气机。 三、气郁证与脾胃病证 脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁滞，脾胃不得升降而郁滞。  （1）气郁证与脾胃郁热证 胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证，如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。 可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆散调理气机。 （2）气郁证与脾胃虚寒证 胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证，如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。 可选用理中丸与四逆散合方：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。 （3）气郁证与脾胃气阴两虚证 气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证，如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热，对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。 可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬168g半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四逆散调理气机。 四、气都证与肺病证 肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。  （1）气郁证与肺热证 邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺热证，如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肺热证。 可选用泽漆汤与四逆散合方：半夏12 g，紫参15g，泽漆15g，生姜15g，白前15g，黄芩、人参、桂枝各9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以泽漆汤清降肺热，以四逆散调理气机。 （2）气郁证与肺寒证 寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒证，如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肺寒证。 可选用小青龙汤与四逆散合方：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散调理气机。 （3）气郁证与肺阴虚证 热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。 可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气机。 （4）气郁证与肺气阴两虚证 气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证。 可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬16g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气机。 五、气郁证与肾病证 肾气司阴阳，气能固摄与接纳；气机郁滞，影响肾气接纳，以此可演变为气郁证与肾病证。  （1）气郁证与肾虚不固证 肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证，病变及症状表现为气郁证伴有肾虚不固证，如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软，对此既要治气郁证又要治肾气不固证。 可选用天雄散与四逆散合方：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。 （2）气郁证与肾阳虚证 阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证，如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。 可选用茯苓四逆汤与四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。 （3）气郁证与肾阴虚证 气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚证，如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肾阴虚证。 可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以四逆散调理气机。 （4）气郁证与肾阴阳俱虚证 阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证，如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。 可选用肾气丸与四逆散合方：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。  疾病谱 1.内科病 用于支气管哮喘时，以精神不安、胸胁苦满、便秘，做为投药指征。 用于高血压病，以高血压病的早期，有精神抑郁、血压受七情而波动、腹直肌紧张，作为投药指征。 用于胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱时，以有精神抑郁、心下拘急、或心下痞硬、腹胀，作为投药指征。 用于慢性胰腺炎，以心下痞硬、腹泻，作为投药指征。 用于慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡时，以胃脘疼痛、精神不安、腹直肌紧张，作为投药指征。 用于神经性腹胀，以情志忧郁、腹胀，作为投药指征。 用于胃神经官能症，以不欲饮食、精神抑郁、胸胁苦满，作为投药指征。 用于胃肠痉挛，以精神不安、腹痛拘急，作为投药指征。 用于胃下垂，以胸胁苦满、心下痞硬、精神抑郁，作为投药指征。 用于溃疡性结肠炎时，以精神抑郁、腹胀、腹泻，作为投药指征，若便血者，宜以四逆散加赤石脂60克，常有疗效。 用于慢性肝炎时，以胸胁胀痛、心下痞满，作为投药指征。 用于习惯性便秘时，以腹胀满、便条粗大(即弛缓性便秘)，作为投药指征。 神经官能症，其中最常见的有神经衰弱、癔病、强迫症，凡有胸胁苦满、精神抑郁、或精神不安、或有少寐、心下痞硬、腹直肌紧张、脉弦者，均可投此方。 胡万魁医案介绍以四逆散加栝蒌仁、黄芩、生姜等药，治卒然抽搐、四肢厥逆、不省人事之证，屡建奇效。他认为少阳主枢，用此法治疗癔病性各种抽搐(包括心烦致抽、心紧致抽、打呃致抽、叫号致抽)，莫不收效。诚以四逆加芩、蒌等昧，确能平肝降气，开郁解结，而本方具有枢转之力，使阴阳升降，表里协调而四体泰然。 躁狂忧郁症，常表现为躁狂型或忧郁型，四逆散主要治其后者，以情志忧郁、满面愁容、胸胁苦满、忧念丛生、甚而消极厌世、脉沉弦，作为投药指征，若有气郁化火，出现躁狂状态时，投四逆散合三黄泻心汤有效。 2.妇科病 精神抑郁的女性，患闭经时，投四逆散有良效。 更年期的女性，胸闷、结代脉、常怀疑自己患冠心病、精神抑郁、闷闷不乐、或精神不安、少寐者，投四逆散最宜。 子官脱垂，具有胸胁苦病、精神抑郁、心下痞满者，应投四逆散，方中枳实改为枳壳。 经前期紧张症，具有头痛、眩晕、浮肿、乳房胀痛者，为投四逆散的指征。 用于慢性附件炎时，以精神抑郁、胃脘痞病、少腹拘急，作为投药指征。王祚久用四逆散加减治疗慢性附件炎190例，其中痊愈69例(36.3%)，好转115例（60.7%)，无效6例(3.2%)，总有效率达96.8%。他认为，按中医辨证，本病属气滞血瘀兼夹湿热，症见精神抑郁，食欲不振，心烦易怒，脘腹疼痛，月经不调，如月经延长、提前、量多、痛经，经期乳房胀痛，腰骶痛，带下色白或黄，舌质红苔薄黄，脉弦，宜用四逆散化裁。 3.五官科病 本方多用于女性的梅核气，以咽中有物堵塞感、胸胁苦满、精神抑郁、少寐，作为投药指征。 用于过敏性鼻炎时，亦多见于女性，以鼻塞感为主证，伴素有痛经、经前乳房胀痛、精神抑郁。 用于副鼻窦炎时，以胸胁苦满、心下痞硬、精神抑郁、头痛，作为投药指征。 合方技巧 1.四逆散合三黄泻心汤： 用于躁狂忧郁症时，主要以忧郁化火转为躁狂型者，作为投药指征。用于便秘时，主要为弛缓性便秘，以腹胀纳少，欲呕吐、粗大便条，作为投药指征。 用于慢性胃炎时，以胃脘胀痛、便秘、精神抑郁、舌质红、脉弦，作为投药指征。 用于慢性胆囊炎时，以心下痞硬、疼痛、腹胀满、微热，作为投药指征。本方对上消化道出血，疗效亦很好。 2. 四逆散合小柴胡汤： 此合方北京中医西苑医院名老中医王文鼎、岳美中教授用方之奥妙，用于小柴胡汤证与四逆散证的适应病证，比单用四逆散或小柴胡汤疗效佳。 3.四逆散合四物汤： 此合方称为双四汤，以气郁、血虚、血瘀，作为辨证要点。其应用范围颇广，常用于高血压病、心绞痛、血管性头痛、肌紧张性头痛、忧郁症、原发性闭经、痛经、经前期紧张症，乳房胀痛、更年期综合征、以及急、慢性肝炎肝功异常者。此外，双四汤对黄褐班亦颇有疗效。 4.四逆散合六君子汤： 此合方从理论上符合五行学说，从实践上符合临床实际。以肝脾不和、或脾虚夹郁，作为投药指征。符合此病理特点的消化系疾病，用之均有良效。 5. 四逆散合小青龙汤： 此合方称为四逆青龙汤。以胸胁苦满、精神抑郁、咳嗽或哮喘、咳痰清稀，作为投药指征。用于慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘，亦颇有良效。 6.四逆散合二陈汤： 此合方称为四逆二陈汤，其组成符合痰气相关的理论，治咳先治痰，治痰又以理气为先。因此，此方以胸胁胀满或胸闷、颇颇咳出大量白色胶粘之痰、纳少腹满，作为投药指征，常用于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、癲痫、胃脘痛。 7.四逆散合小陷胸汤： 此合方称为四逆陷胸汤。以胸胁苦满、心下病硬或痛、精神抑郁，作为投药指征。常用于慢性胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱、梅核气、风热型支气管哮喘、肝炎等。 一、方证分析 四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。 四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。 在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。 从原文中分析，仲景就提示了本方可治疗很多疾病。 或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。 从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。 为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。 张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。 二、四逆散临证化裁 老师在临床中运用四逆散可谓炉火纯青，涉猎病种广泛，总结老师临证中应用四逆散的病证、处方如下： 1.肝郁气滞证 腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦。 治疗处方：柴胡疏肝散加减。 2.肝气犯胃证 胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。 治疗处方：柴胡疏肝散合左金丸。 3.肝脾不调证 胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆，腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦。 治疗处方：逍遥散加减或疏调汤。偏于泻者用四逆散加痛泻要方。 疏调汤是国医大师张震的方子，组成为：柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、畅达气机、补益肝肾。以调肝为组方基础，柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷以疏肝之气；白芍、川芎、丹参、甘草以养肝之体，“见肝之病，知先传脾”，以白术、茯苓、甘草健运中州；辅以淫羊藿以益肾，肝肾同源，补肾以益肝。全方组方精妙，调肝气、养肝体以畅达气机。 4.肝郁脾虚证 胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。脉滑或弦滑。 治疗处方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不运，湿浊困中所致诸症。 5.肝郁湿热证 头晕、面目红赤、脾气暴躁、口干舌燥、口苦、头晕、口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。 治疗处方：四逆散合龙胆泻肝汤加减。 6.肝郁肾虚证 急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉。 治疗处方：逍遥散合六味地黄丸。 7.肝郁血瘀证 咳嗽，咳血，咳痰，两胁胀痛，身上瘀斑或肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑，脉弦或涩。 治疗处方：逍遥散合桃红四物汤。 8.痰气郁结证 胸部闷塞，胸胁胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。 治疗处方：四逆散合二陈汤。 9.火气郁结证 发热，头面痤疮或红斑，口干，口渴，舌红，脉弦滑数等。 治疗处方：四逆散合升降散。 四逆散组成：炙甘草、枳实、柴胡、白芍各50克，共为细末，每次服3克，温开水送下，日服3次。 近代常作汤剂服，用量可参考原方酌情减量而定。 本方主治邪热内陷，传入阴经，阳气郁阻，不能达于四肢，而出现四肢逆冷之症。故方名「四逆」。《伤寒论》原文是「少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」伤寒病，邪在三阳，则手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴，则热邪渐深，故四肢逆而不温，至厥阴，则手足厥冷，又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散传入阴经热邪。 本方组方之意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦发之的精神，用枳实之苦泄里热，以甘草之甘缓逆气，以白芍之酸收阴气，以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合阴阳，使阳气敷布于四末而愈四逆。 近代医家以主、辅、佐、使的组方原则来分析，认为方中以柴胡既可升发清阳，疏畅气机，又能使郁热外达为主药。配以白芍养血敛阴（郁热可伤阴），与柴胡相伍，有升有敛，使郁热透而阴亦复，作为辅药。枳实行气散结，苦以降泄，与柴胡一升一降，疏导气血，且队白芍过敛，为佐药。甘草缓急和中，配白芍柔肝和脾，为使药。四药合和，共奏解郁透热、疏肝和脾之效。 近代已在原方的启发下，发展了它的立法和使用范畴，并在这四味药的基础上，衍化出不少新方，如逍遥散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的两胁胀痛、胃脘堵胀或疼痛，嗳气吞酸等症，均可用本方加减治疗。西医诊断的慢性肝炎、肋间神经痛、胃神经痛、慢性胃炎等，均可使用此方随证加减进行治疗。 我也曾用此方加减治疗慢性肝炎，出现肝区隐痛，食欲不振，脘腹胀闷，饭后迟消，大便偏干，舌苔白，脉象弦或弦滑等症，证属肝郁犯胃，肝胃失和者，常收佳效。加减方如下：柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，炒川楝子10克，赤、白芍各10克，炒莱菔子10克，厚朴10克，制香附10克，泽泻12克，焦四仙各9克，半夏10克，炙甘草3克。 本方与逍遥散皆能疏肝解郁，但本方苦降理气之力大于逍遥散，逍遥散养血健脾之力优于本方。 四逆汤主治阳气虚衰，阴寒内盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治热邪内传，阳气郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一热，性同冰炭，临床时一定要分辨清楚，不可误用。一「汤」一「散」，一字之差，性命攸关，不可不慎。 阳虚阴盛所致四肢逆冷者禁忌使用。
（1）围绝经期综合征 曹某，女，51岁，河南郑州人，有2年围绝经期综合征病史，近因病证加重前来诊治，刻诊：腰酸膝软，两足冰凉，心胸烦热因情绪异常加重，月经量少鲜红，自汗，盗汗，倦怠乏力，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细；辨为肾阴阳俱虚证与气郁证，治当理气解郁，滋补阴阳，给予肾气丸与四逆散合方加味： 生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6剂。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服。 二诊：腰酸膝软好转，心胸烦热减轻，以前方6剂； 三诊：两足冰凉减轻，出汗减少，以前方6剂； 四诊：口渴基本消除，以前方6剂； 五诊；诸证减轻，以前方6剂之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗3个月，随访1年，一切尚好。 用方体会：根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚，再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因情绪异常加重辨为气郁，更因月经量少鲜红辨为血热，以此辨为肾阴阳俱虚与气郁证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机，加水牛角清热凉血。方药相互为用，以取其效。 （2）病态窦房结综合征 司某，男，63岁，河南郑州人，有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史，近因心悸、头晕加重前来诊治，刻诊：心悸（脉搏52次/min），胸闷，心痛，头晕目眩，晕厥因情绪异常诱发，倦怠乏力，怕冷，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱；辨为心阳虚证与气郁证，治当温补心阳，理气解郁，给予桂枝加附子汤与四逆散古方加味： 桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12 g，白芍12g，炙甘草12g，红参10g，薤白24g，全瓜蒌24g，白酒10mL。6剂，第1次35min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服； 二诊：心悸减轻，以前方6剂； 三诊：胸闷好转，以前方6剂； 四诊：心悸缓解（脉搏56次/min），以前方6剂； 五诊：怕冷基本解除，以前方6剂； 六诊：心悸、胸闷止（脉搏62次/min），以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证悉除；随访1年，一切尚好。 用方体会：根据心悸、怕冷辨为心阳虚，再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁，因气短、脉弱辨为气虚，以此辨为心阳虚弱证与气郁证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机，加红参补益心气，薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳，白酒行气理血解郁。方药相互为用，以取其效。 《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。 四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。 凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。 临床验案 按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。 病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。 按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。 2.3 乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。 二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。 按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。 2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。 按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。 2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。 2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。 二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。 2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。 按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。 2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。 三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。 按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。 2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。 二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。 2.11 咳嗽 熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。 病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。 二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。 三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。 四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。 六诊（1995年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。 四逆散与经方合用 王师临证运用四逆散皆灵活变通，并主张复用经方以成新法，用于治疗复杂病证以提高疗效。王师依法选方，常用四逆散复方甚多，其中调经完带汤(自拟名)，即四逆散与当归芍药散复用，方从疏肝养血、调经止带之法。因妇人以血为本，以气为用，肝藏血，胆气调之，肝郁气血不调则女子易患经、带、胎、产、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，当归芍药散滋阴养血，调经止带，气血调和而诸症得消。王师亦常随症选加海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、丹参、香附、乌贼骨、浙贝母、玄参、橘络、橘核、橘叶等品，并吞服金铃子散或失笑散治疗妇人崩漏、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫颈癌等，每获良效。 四逆散乃理气之祖方，凡遇气郁而致突发晕厥、昏仆、胸痹、肝胃气病、癫痫等病，王师每以四逆救急汤(自拟名)急救之。方由四逆散与桂甘龙牡汤复用，以疏肝理气，醒脑安神为法。盖厥阴、少阳同主疏泄，疏泄肝胆以升降气机，疏泄脾胃以纳谷进食，疏泄三焦以通调水道。若肝郁不达，胆郁化火，津液代谢失常，气血逆乱则厥必生焉。如“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”故以四逆散复用辛甘复阳之桂甘龙牡汤，用治阴阳气不相顺接、因肝郁致厥者收效颇佳。 肝脾主升，胆胃主降，病理上常相互影响。故王师常以泻心四逆散(自拟名)以治脾气不升、胃失和降，见脘腹痞满、腹痛绵绵、呕恶纳呆、肢软乏力、泻利不爽、舌苔白腻或黄白相兼、脉弦缓，方由四逆散和半夏泻心汤合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏泻心汤辛开苦降，健脾和胃。诸药相伍，可使肝脾升，胆胃降，枢机利，阴阳和，呕利止，痞利消而腹痛必自止。此方适用于肝郁所致的慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎久治不愈等，多获显效。 四逆散与时方合方 王师重视经方，但也不偏废时方，将经方与后世疗效卓著的时方合用，也能发挥意想不到的疗效，常用方如：四逆散合一贯煎、四逆散合三金汤、四逆散合温胆汤等。 四逆散合一贯煎 厥阴之脉上系于肺，木失条达，肺失宣降，则咳喘引胁下痛，王师常以此作为诊治肝郁致咳的要点，以疏肝清肺汤(自拟名)从肝治之，方由四逆散合一贯煎复用，对于咳嗽牵引胁痛、低烧、纳少、舌质淡苔微黄，脉弦细带数等症颇为奏效，临床治疗咳唾胸胁下痛的肺脓疡、干湿性结核性胸膜炎以及肝肾不足的咳喘少痰、喘息性慢性支气管炎合并肺部感染等疾病，只要辨证准确，疗效较佳。 四逆散合三金汤 胆藏精汁，依肝之疏泄而出入，助饮食消化而排泄。王师用疏肝利胆汤(自拟名)以治肝郁而胆汁排泄不畅，不通而痛，痛引胁肋或脘腹，常口苦咽干目眩，甚则寒热交作，呕吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌边红苔腻，脉弦数等症。方禀疏肝利胆、缓急止痛之法，用四逆散疏肝，三金汤清胆，加用泻腑攻实之品，对于因湿热疫毒瘀阻肝胆引起的急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、急慢性病毒性肝炎等，随证加减化裁，可获速效。 1。消化道疾病如溃疡，胃炎，腹泻等。可把四逆散当作胃动力药用达到脾升胃降的作用，加减方如下： 2。心血管疾病： 3。泌尿系疾病： 4。呼吸系统疾病： 5。治疗各种奇怪症状属于现代医学所说的“亚健康”者四逆散可疏畅气机，临床应用常见奇效。 6。治疗“肿瘤”四逆散是笔者的不二法门，条达气机改善体质，不求肿瘤消除但求带病生存。当然要根据“证”加药。主要是健脾，因为有“胃气则生”。我是不用活血化淤药的。亦很少用那些抗癌中药。 本头条号有很多内容只对粉丝开放，如有需要，请加关注 版权声明：我们注重公益性分享，文章、图片来自网络，版权归原作者，如有异议，请告知小编，我们会及时删除。 |
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