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44.发狂 【概念】 发狂，是指神志失常，疯狂怒骂，打人毁物，不避亲疏，或登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，妄作妄动，喧扰不宁的症状。俗称“武痴”，“发疯”。 本症早在<灵枢>已列癫狂专篇进行论述。后世多把癫狂相提并论。癫与狂虽然都是神志失常之症，但在病因、病机及治疗方面仍有不同，故本书将“癫”、“狂”各立专条论述。狂证以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为特征，属阳证。癫症以精神抑郁，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征，属阴证。《难经·五十九难》谓：“狂攧之病，何以别之？然，狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辩智也，自倨贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也；癫疾始发，意不乐，僵仆直视。”《丹溪心法·癫狂篇》：“癞属阴，狂属阳。” 【鉴别】 常见证候 痰火上扰发狂：起病较急，狂躁易怒，妄作妄动，叫骂不休，毁物殴人，头痛失眠，面红目赤，舌质红，或红绛，苔黄腻，脉弦数。 阳明热盛发狂：面赤而热，裸体袒胸，旁若无人，狂笑歌号，呼骂不迭，毁物伤人，骁勇倍常，蓬头垢面，口秽喷人，或数日不食，腹满不得卧，大便秘结，舌质红，苔黄或黄腻燥裂，或上罩焦黑苔，脉沉实有力或沉数有力。 肝胆郁火发狂：心神烦乱，神不守舍，狂躁易怒，言语失常，或咏或歌，或言或笑，惊悸不安，胸胁胀痛，舌红苔黄，脉弦数。 瘀血内阻发狂：面色晦黯，胸中憋闷，精神不宁，时而言语不休，时而沉默寡言，甚则终日骂詈，狂扰不安，少腹胀满坚硬，疼痛拒按，舌质红紫或见瘀瘫，脉沉实有力。 阴虚火旺发狂：狂病日久，病势渐缓，精神疲惫，时而躁狂，情绪焦虑、紧张，多言善惊，烦躁不眠，形瘦面红，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数。 鉴别分析 阳明热盛发狂与肝胆郁火发狂：二者皆因火所致，但病位不同。阳明热盛发狂，或因膏梁厚味，贪杯豪饮，酿成胃肠积热，或因邪热内传阳明，热结阳明所致。以面赤而热，腹满不得卧，不欲食，大便秘结为辨证要点。以清泄阳明为治，方选凉膈散或大承气汤加减。肝胆郁火发狂，是因七情内伤，肝胆气滞，气郁化火，上扰神明所致。心神受扰，则心神烦乱；神不内守则言语失常，或咏或歌，或言或笑；心神不安，或惊或悸；肝胆气滞则胸胁胀痛。故以心神烦乱，言语无伦，惊悸不安，胸胁胀痛，脉弦数为辨证要点。治宜清疏肝胆，方选龙胆泻肝汤合丹栀逍遥散加减。 痰火上扰发狂与瘀血内阻发狂：一因于痰，一因于瘀。痰火上扰发狂，是因心胃火盛，灼津为痰，痰火搏结，上蒙心窍所致。以狂躁易怒，毁物殴人，舌苔黄腻，脉弦滑数为辨证要点。治宜祛痰降火，方选磁石滚痰丸。瘀血内阻发狂，乃邪热入里，血热互结，上扰神明所致。以面色晦黯，少腹坚硬，痛而拒按，舌质红紫或有瘀瘫为辨证要点。治以泻热破瘀，方选桃仁承气汤或抵当汤。 阴虚火旺发狂：狂乱躁动日久，必致气阴两伤，气不足则精神疲惫，时而躁狂；阴伤而虚火旺盛，扰乱心神，故见焦虑，多言善惊等阴虚内热之象。临床以精神疲惫，形瘦面红，五心烦热为辨证要点。治宜滋阴降火，安神定志，方选二阴煎合定志丸。 发狂应注意辨明虚实。实证以起病急，狂暴无知，情感高涨为主要表现，概由痰火实邪扰乱神明而成，如痰火上扰发狂，阳明热盛发狂，肝胆郁火发狂，瘀血内阻发狂，故治疗以泻火通腑为主。虚证以情绪焦躁，多言不眠，形瘦面赤，舌红为主要表现，由于病久火灼阴液而致，如阴虚火旺发狂。治疗以滋阴降火，安神定志为主。 45.发 疯 【概念】 发癫，是指精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动的症状。又称“癫疾”、“文痴”、“呆病”、“花痴”等。 <内经>对发癫的症状、病因、病机及治疗均有较详细的记载。如《灵枢·癫狂篇>曰：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心。”，“得之忧饥”，“得之大恐”，“得之有所大喜”。 发癫当与郁证相鉴别，二者临床表现有相似之处，并均与五志过极，七情内伤有关。但郁证多见易怒善哭，胸胁胀痛，喉中如有异物，失眠等症状。主要表现为自我感觉异常，自制力差，但神志尚清。发癫亦见喜怒无常，多语或不语等症状，以失去自制能力，神明逆乱，神志不清为其特征。发癜还当与发狂相鉴别，参见发狂。 【鉴别】 常见证候 肝郁气滞发癫：精神抑郁，情绪不宁，沉默不语，善怒易哭，时时太息，胸胁胀闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。 痰蒙清窍发癫：精神呆滞，沉默痴呆，喃喃自语，或多疑多虑，哭笑无常，舌淡苔白腻，脉弦滑。 气虚痰结发癫：情感淡漠，不动不语，甚则呆若木鸡，目瞪如愚，傻笑自语，思维混乱，甚则妄思妄闻，自责自罪，面色萎黄，便溏溲清，气短无力，舌质淡，舌体胖，舌苔白腻，脉滑或弱而无力。 心脾两虚发癫：病程长，面色查日无华，少动懒言，神思恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，意志衰退，夜寐多梦，不思饮食，便溏，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。 鉴别分析 肝郁气滞发顣与痰蒙清窍发癫，肝郁气滞发楓多由于思虑太过，所欲不遂，所求不得，肝气被郁，失于条达，疏泄不利，气机郁滞而致。痰蒙清窍发癫，或因肝郁日久，木克脾土，脾失健运，聚湿成痰；或因饮食不节，损伤脾胃，痰邪自生，致痰浊内盛，上蒙清窍。肝郁气滞发攧以精神抑郁，时时太息，胸胁胀闷，苔薄白，脉弦为辨证要点。痰蒙清窍发癫以精神呆滞，沉默痴呆，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。前者宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散加菖蒲、远志、郁金。后者宜豁痰开窍，清心安神，方用涤痰汤加天竺黄等。 气虚痰结发癞与心脾两虚发癫：气虚痰结发癫常因病久正气亏虚，脾气日衰，健运无力而痰浊益盛，痰结日深，则清窍被蒙。心脾两虚发癫多因病延日久，心脾耗伤，脾伤则气血来源不足，心伤则心神失养，神不守舍。气虚痰结发癫以感情淡漠，不动不 语，甚则呆若木鸡，面色萎黄，苔白腻，脉滑或弱为辨证要点。心脾两虚发癫以神思恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，纳呆多梦，舌淡苔薄白，脉细弱为辨证要点。前者宜益气健脾开窍，方用四君子汤合涤痰汤加减；后者宜健脾益气，养心安神，方选养心汤化裁。 本症常表现为本虚标实。早期多为邪实，晚期以本虚多见。实证包括肝气郁结，痰蒙清窍。实证日久，可发展为虚实夹杂证，表现为本虚标实，如气虚痰结证。病程迁延，邪去而正已伤，又可转化为心脾两虚证。 46.痫 【概念】 痫，是指发作性的精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中作猪羊叫声，移时苏醒的症状。又名“癞痫”，俗称“羊痛风”。 痫，首见于《素问·大奇论》：“心脉满大，痫摠筋挛；肝脉小急，痫瘛筋挛。”后世医家对痫的病因、病机及临床特点均有较为细致的记载，如《证治准绳·癞狂痫>曰：“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛疭抽掣，目上视，或口眼喝斜，或口作六畜之南痫当与中风、痉证相鉴别。三者均有突然昏倒，不醒人事。然痫仆地有声，口吐白沫，神昏片刻即醒，醒后如常人，有反复发作史。中风仆地无声，神昏须救治，醒后常有半身不遂。痉证发时多身强直兼角弓反张，不易清醒，常伴发热。临床鉴别并不困难。 【鉴别】 常见证候 痰火扰神痫：突然昏倒，四肢抽搐，口吐粘涎，气粗声高，平素情绪急躁，常因焦急郁怒诱发，心烦失眠，胁肋胀痛，咯痰胶稠，面红目赤，口苦而干，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。 风痰闭神痫：发作前常有头晕，恶心，胸闷，乏力，随即猝然仆倒，神志不清，抽搐，口吐白沫或流清诞，醒后疲惫不堪，发无定时，受寒则易诱发。也有仅为短暂的神志不清或精神恍惚，无抽搐，舌苔白腻，脉弦滑。 痰瘀互结痫：发作时头晕头痛，旋即尖叫一声，瘛疭抽搐，口吐涎沫，脸面口唇青紫，平素常头昏，头痛，痛有定处，或有单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，多继发于颅脑外伤、产伤，舌质暗红或紫，有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉涩。 血虚神闭痫：发作前心悸头晕，随后突然昏倒，口吐白沫，平素心悸气短，失眠多梦，头昏健忘，两目干涩，唇甲淡白，或于经期前后发作频繁，舌质淡，苔薄白，脉细或细数。 肾虚髓亏痫：反复发作，数年不愈，神思恍惚，突然昏倒，四肢抽搐，口吐白沫，二便自遗，平素头昏目眩，面色晦暗，腰膝酸软，健忘失眠，甚则智力减退，或遗精阳痿早泄，或白带多，舌质淡，苔薄少，脉沉细滑。 鉴别分析 痰火扰神痫与风痰闭神痫：痰火扰神发痫多因五志过极，气郁化火，火邪煎熬津液，酿成痰热；或嗜酒肥甘，痰热内生，偶遇恼怒，肝火触动内伏之痰浊，痰随火生，上蒙心窍。 风痰闭神发痫多因脾失健运，聚湿成痰；或素有伏痰，复加饮食所伤，致清阳不得上升，浊阴不得下降，痰蒙清窍。痰火扰神痫以发作时口吐粘涎，急躁易怒，心烦失眠，口苦而干，舌红苔黄腻，脉弦滑数为辨证要点。 风痰闭神痫以口吐白沫或清涎，胸闷恶心，遇寒易发，舌苔白腻，脉弦滑为辨证要点。二证的区别在于有无火热之象。痰火扰神痫治以清热涤痰，方用磁石滚痰丸或龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。风痰闭神痫治以温化风痰，方选星香二陈汤。 痰瘀互结痫：多因跌打损伤，或小儿娩时产钳伤及头颅；或久病入络，瘀血阻滞：或郁闷不畅，肝失条达，气滞血瘀，瘀阻于上，脑络闭阻而发痫。其辨证要点为：多有外伤或产伤史，发作前常头晕头痛，痛有定处，舌紫黯有瘀斑瘀点，脉涩。治以活血化瘀涤痰为主，方用通窍活血汤化裁。 血虚神闭痫与肾虚髓亏痫：血虚神闭痫常因忧思伤脾，气血生化无源，肝失所养，心血不足，神无所附而致。肾虚髓亏痫或由先天不足，自幼“胎痫”；或因痫症已久，反复发作，肾气大伤。肾主骨生髓充于脑，肾精气不足，脑失所养而发痫。血虚神闭痫以心悸气短，目干涩，舌质淡，脉细为辨证要点。 肾虚髓亏痫以腰膝酸软，智力减退，健忘失眠为辨证要点。前者治宜养血柔肝，宁心安神，方用滋阴宁神汤或酸枣仁汤。后者治宜补肾填精安神，方选河车丸或左归饮加紫河车等。 痫久发不愈，多由实转虚，常见血虚或肾虚，最终多为肾虚，故治需处处顾护肾脏精血，不可过用刚燥之品，需因势利导，以柔克刚。 47．善惊 【概念】 善惊是指易受惊吓，或经常无故自觉惊慌，心中惕惕然不安，且不能控制的症状。 又称“喜惊”、“暴惊”、“风惊”，兼有躁狂症状者也称“惊狂”。 善惊应与心悸、怔忡相鉴别：心悸是外无所惊，内无所恐，而自觉心下筑筑，跳动不宁，休作有时，不能自主。怔忡是心胸跳动无有宁时。《证治汇补》曰：“怔仲者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”善惊则以胆小脆弱，易受惊吓，心中不安为特点。 【鉴别】 常见证候 心胆气虚善惊：气短乏力，语言低微，胆怯怕事，心慌易惊，少眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 阴血不足善惊：虚烦失眠，潮热盗汗，手足心热，遇事易惊，面色无华，爪甲苍白，舌淡或红，苔薄白，或少苔、脉细或细数。 痰火扰心善惊：心烦意乱，坐卧不宁，甚则狂躁，头昏头痛，夜寐易惊，口干口苦，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 心火亢盛善惊：面红目赤，烦躁易惊，口舌生疮，渴喜冷饮，自语自笑，舌尖红，苔薄黄，脉数。 肝郁血虚善惊：胸胁胀满，情怀不舒，烦躁易怒，遇事易惊，面色爪甲苍白，舌质暗或淡，舌苔薄白，脉细弦。 鉴别分析 心胆气虚善惊：心为君主之官，神明出焉；胆为中正之官，决断出焉。心气安逸，胆气不怯。若因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，或思想无穷，梦寐不解，致胆气受损，心神不宁，触事易惊，发则坐卧不安，心慌怕事。其临床辨证要点是：善惊兼见气短，自汗乏力，面色㿠白，脉弱等心气不足及平素胆小怕事，遇事优柔寡断等胆虚证候。治宜益气养心，化痰温胆，方选四君子汤，温阳活” 阴血不足善惊：人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，心神失守，易发惊骇，而心之虚，无不由于肾精之虚，阳统于阴，心本于肾，上不安者由于下，此精血互根之理。《类证治裁》：“如三阴精血亏损，阴中之阳不足，而怔仲惊恐。”其临床辨证要点是：善惊兼见阴虚内热的潮热盗汗，五心烦热，入夜口渴，及血虚失荣的面色无华，爪甲苍白等症，舌淡或红，苔薄或少苔，脉细数无力。治宜滋阴养血，安神宁心，方选归芍地黄汤。本证与心胆气虚善惊虽同属虚证，但一为阳气不足，一为阴血亏损，临床表现明显不同，自易鉴别。 痰火扰心善惊：素体痰盛或暴怒伤肝，气郁化火，灼津成痰，痰火上扰，心神不安，遇事易惊。<红炉点雪》：“惊者……痰因火动。”，本证与阴血不足善惊，虽均见热象，但虚实有别。其临床辨证要点是：善惊而兼性急多言，甚则躁狂，头昏头痛，口苦，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数等实火挟痰证候。治宜清心豁痰，方选黄连温胆汤。 心火亢盛善惊：《素问·至真要大论》：“诸病附肿，疼酸惊孩，皆属于火。”惊病在心，多因心有实火，火盛血乱，神无所舍，而发生惊搐，以小儿为多见。本证与痰火扰心善惊，均有明显的热象，但痰火扰心以痰为主，舌苔必厚腻而黄；心火亢盛则以火为主，故其临床辨证要点是：善惊而兼见口舌生疮，口渴欲冷饮，舌苔薄黄。治宜清心泻火，方选泻心导赤散。 肝郁血虚善惊：肝郁不舒，化火灼津，肝血受损，则心血亦亏，致肝不藏魂，心不主神，神魂散乱，遇事易惊。《血证论》：“血家病惊”，<脉因症治》：“因血虚。肝主血，无血养则不盛，故易惊”。本证与阴血不足善惊均可见面色爪甲苍白，脉细。其临床辨证要点是：兼见肝郁不舒，胸胁胀满，虚烦易怒，月经不调，舌黯或淡，苔薄白，脉细弦，与阴血不足善惊而表现阴虚内热等症不同。治宜舒肝理气，养血宁神。方选丹栀逍遥散加减。 48.善喜 【概念】 善喜，是指未遇喜乐之事，或非高兴之时，而经常无故喜笑不休的症状。又称“善笑”、“笑不休”、“喜笑不休” 《内经》最早记载本症，《素问·调经论》说：“神有余则笑不休”；《灵枢·本神》曰：“心气虚则悲，实则笑不休。”指出善喜为心有实邪所致。对其病因病机及治法，后世医家多有补充，如：<素问玄机原病式·热类>说：“故病笑者，火之甚也。”《类证治裁>曰：“王氏，独言独笑，痰多气郁，用温胆汤，降涤扰心涎沫，数服效。” 【鉴别】 常见证候 心火炽盛善喜：时时发笑，兴奋话多，甚或狂言乱语，心烦躁动，口渴喜冷饮，口舌生疮，面赤，舌质红，苔薄黄，脉数。 痰火扰心善喜：狂笑不休，口流涎沫，烦躁口苦，怪态多端，面赤目呆，夜寐易惊，心烦易怒，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 肝郁火旺善喜：喜怒无常，时无故发笑，胸胁胀满，嗳气太息，性急暴躁，恶梦纷纭，舌质红，苔薄黄，脉弦数。 水火不济善喜：时善喜，有时可以自控，腰膝疫软，头晕耳鸣，心悸，失眠多梦，五心烦热，遗精盗汗，舌质红，少苔，脉细数或弦细数。 气虚血瘀善喜：病程日久，微笑自语，笑而无力，笑中发呆，生活懒散，气短懒动，舌质紫黯，有瘀点，舌苔薄白，脉弦涩。 鉴别分析 心火炽盛善喜、及痰火扰心善喜与肝郁火旺善喜，心在志为喜，在声为笑。心火炽盛善喜多由五志郁而化火，心火过旺，神无所舍，则喜笑异常。痰火扰心善喜多因情志不畅，久郁伤及脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰郁化火，上扰心窍，蒙蔽神明，失其所主而致。肝郁火旺善喜常见于所愿不遂，暴怒伤肝，疏泄失司，气机郁滞，郁久化火，肝火扰心，神魂失守，则喜笑不休，时笑时怒。心火炽盛善喜以发病急，喜笑不休，口舌生疮，口渴喜冷饮，舌红为辨证要点。 痰火扰心善喜以狂笑不休，口流涎沫，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。肝郁火旺善喜以喜怒无常，胸胁胀满，性急暴躁，脉弦数为辨证要点。三证均为实证，然病位不同，治法亦异。心火炽盛善喜治宜清泻心火，方用黄连解毒汤或泻心汤加减。痰火扰心善喜治宜涤痰降火，清心安神，方选加味温胆汤。肝郁火旺善喜治宜舒肝理气，清火泄热，方选泻青丸或龙胆泻肝汤。 水火不济善喜与气虚血瘀善喜：水火不济善喜多因肾水亏涸，水不济上，心火上浮，心神失守而致。气虚血瘀善喜多因病程较长，积年累月不愈，心气亏虚，瘀血内阻所致。水火不济善喜的辨证要点是：时善喜，腰膝疫软，失眠多梦，五心烦热，舌红少苔，脉细数。气虚血瘀善喜的辨证要点是：病程日久，微笑自语，笑而无力，笑中发呆，舌紫黯，有瘀点。前者治宜益肾壮水，滋阴降火，方选六味地黄汤。即王冰所谓“壮水之主，以制阳光”之意。后者治宜益气化瘀，方用补阳还五汤加减。 |
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