《Journal of Neurosurgery》 2021年9月10日在线发表美国Ching-Jen Chen, Thomas Buell, Dale Ding,等联合撰写的《对未破裂高级别颅内硬脑膜动静脉瘤干预的多中心研究。Intervention for unruptured high-grade intracranial dural arteriovenous fistulas: a multicenter study 》（doi: 10.3171/2021.1.JNS202799.）。
目的:尚不明确对未破裂的高级别硬脑膜动静脉瘘(dAVF)进行治疗的风险-收益分析。这项多中心回顾性队列研究的目的旨在比较未破裂的高级别dAVF的不同干预措施和观察的结果。颅内硬脑膜动静脉瘘(dAVF)是脑膜动脉与硬脑膜静脉窦或皮质静脉之间的异常连接，约占所有颅内血管畸形的10% - 15%。对颅内dAVF根据有无皮层静脉引流(CVD)进行分类。出血和神经功能障碍很少与低级别dAVF(缺乏CVD)相关，据报道，它们的年神经系统事件发生率为 0.6%，死亡率为0%。相比之下，高级别dAVF (存在CVD)与相当严重的自然史相关，每年神经系统事件发生率为15%，死亡率为10.4%。此外，出现出血的患者在初次出血20天内再出血率可高达35%。因此，大多数患者主张单独或联合使用栓塞、手术或立体定向放射外科(SRS)治疗高级别dAVF。由于未破裂的高级别动静脉瘘出血风险低于破裂病变，因此还不完全确定治疗未破裂的高级别动静脉瘘的风险-收益曲线。本多中心回顾性队列研究的目的旨在比较对未破裂的高级别dAVF采取不同干预措施和观察的结果。方法:作者回顾性分析了12个参与硬脑膜动静脉瘘结局研究联盟(CONDOR)的医疗机构的dAVF患者。将未破裂的高级别(Borden II或III型)dAVF患者根据初始治疗情况分为观察组、栓塞组、手术组和立体定向放射外科疗组(SRS)。主要结果定义为最终随访时改良Rankin量表(mRS)评分。次要结局为最终随访时良好的结局(mRS评分0-2)、症状改善、全因死亡率（ all-cause mortality）和dAVF闭塞。将干预组与观察组的结果进行比较作为参考，并对基线特征的差异进行校正。
本研究的纳入标准如下:1)无dAVF相关颅内出血史；2)数字减影血管造影(DSA)诊断或确认高级别(Borden II或III型)颅内dAVF； 3)(是或否)获有治疗资料、纳入研究的患者根据初始治疗情况分为四组(观察组、栓塞组、手术组或SRS治疗组)。基线数据包括患者和dAVF变量。患者变量包括年龄、性别、病史(心肌梗死、冠状动脉疾病、房颤、缺血性脑卒中、糖尿病、高血压)、饮酒史、吸烟史、抗血小板药物使用史、抗凝血药物使用史、dAVF相关症状表现、基线改良Rankin评分(mRS)。dAVF变量包括Borden和Cognard分类、病灶周围MRI高信号(FLAIR或Tt2加权序列)、静脉扩张和位置。
随访由各医疗机构自行决定放射影像学和临床随访方案和时间间隔。主要结果定义为最终临床随访时mRS评分。次要结局为良好的结局(最终临床随访时mRS评分为0-2)、全因死亡率、症状改善和DSA证实的dAVF闭塞。当患者需要对初始干预后残留或复发的dAVF(即dAVF未闭塞)进行任何额外治疗时，考虑为治疗失败。与手术相关的并发症分为技术性(无神经系统后遗症，包括动脉夹层和无症状穿孔)、暂时性神经系统后遗症和永久性神经系统后遗症。随访期间记录硬脑膜AVF相关的出血和非出血性神经功能障碍(NHNDs)。同时记录放射影像学和临床随访时间。结果:本研究共纳入415例dAVF患者，其中观察组29例，栓塞组324例，手术组43例，SRS组19例。平均放射影像学和临床随访时间分别为21和25个月。与观察结果相比，栓塞、手术和SRS治疗的功能结果相似。以观察为参照，栓塞后(校正后OR [aOR] 7.147, p = 0.010)和手术后(校正后OR [aOR] 33.803, p<0.001；栓塞后全因死亡率较低(估算[inputed]aOR0.171,p = 0.040)。每1000例患者年出血率观察组为101例，栓塞组为9例，手术组为22例，SRS治疗 组为0例(p = 0.022)。各干预组与观察组之间的非出血性神经功能缺陷率相似。
讨论：与低级别硬脑膜动静脉瘘（dAVF）的典型良性自然史不同，存在皮层静脉引流（CVD）的高级别dAVF具有显著的出血性风险，并具有进袭性（aggressive）的临床病程。dAVF相关出血的机制被认为是因持续性皮层静脉回流和静脉高血压而逐渐变弱（that have been progressively weakened by persistent cortical venous reflux and venous hypertension）的脆弱的动脉化静脉破裂（be rupture of fragile arterialized veins）。高级别dAVF的出血风险是多变的，而表现方式可能对破裂的可能性影响最大。Duffau等人观察到20例高级别dAVF患者平均20天内再出血率高达35%。Söderman等在一项包括81例高级别dAVF的回顾性自然史研究中，累计随访49.6患者-年，观察到，有出血和无出血患者的年出血率分别为7.4%和1.5%。同样，Strom等人报道了出现出血和非出血性神经功能障碍(NHNDs)的dAVF患者出血率明显更高。因此，进一步确定高dAVF亚组的出血风险可能有助于指导其治疗时机和选择。Zipfel等人对传统的dAVF血管造影分类系统(如Borden和Cognard)进行了改进，纳入了高dAVF患者的进袭性症状(出血或NHND)，以进一步区分这些病变的亚组。在拟议的修改中，有症状的高dAVF每年出血和死亡风险分别为7.4%、7.6%和3.8%。相比之下，无症状高dAVF的年出血和死亡风险分别为1.4%-1.5%和0%。因此，建议对有症状的高dAVF进行早期干预，以防止复发出血或进行性NHND，而对无症状的高dAVF的治疗则被认为是选择性的。考虑到未破裂的高级别dAVF的出血风险较低，且临床过程可能较温和，尚不清楚对这些患者的最佳治疗策略。因此，我们回顾性比较了不同治疗方式的功能和放射影像学结果，并在一个大型、多中心队列中观察了未破裂的高级别dAVF。血管内栓塞通常被认为是dAVF的一线治疗方法，在大多数情况下可以完全闭塞dAVF。在最近的一项研究中，52例接受了经动脉Onyx栓塞治疗的高级别dAVF(破裂和未破裂)患者中，Mantilla等报道了初始血管造影闭塞率为55.7%，总体并发症发生率为15%。在同一研究中，80.5%的患者在平均34个月的随访后功能独立。Sadeh-Gonike等人对19项研究进行荟萃分析，其中463例dAVF经Onyx动脉栓塞后，首次血管造影闭塞和复发率分别为82%和2%。在同一研究中，合并的手术后神经功能障碍、手术相关并发症发生率和死亡率分别为4%、3%和0%。在本研究中，以观察为参考的未破裂高级别dAVF，栓塞组有较高的闭塞率(43% vs 17%， p = 0.037)和较低的dAVF相关出血率(9 vs 101 / 1000患者-年，p = 0.022)。虽然在未校正的分析中栓塞后的功能结果更好，但在校正基线差异后，两组之间的mRS评分相似。栓塞与观察之间功能结果缺乏差异可能是栓塞组有症状的治疗措施并发症（symptomatic procedural complications）、观察组的样本量小和/或两组患者选择方法的结果。栓塞后全因死亡率较低(21% vs 3%， p<0.001)，在校正了估算模型的基线差异后，它仍然较低(p = 0.040)。手术扎闭（symptomatic procedural complications）是一种更有创伤性的治疗dAVF的替代方法，在实现闭塞时也能立即缓解症状。在一项对15例手术治疗的未破裂的Borden III型dAVF的研究中，Gross和Du报告了闭塞率为93.3%、最后随访时的功能独立率为80%，合并的并发症发生率和死亡率为33.3%最近的其他dAVF手术系列也显示了类似的高闭塞率。我们发现手术和观察之间的功能结果没有差异。在未经校正的分析中，手术后全因死亡率较低，但在校正基线差异后，两组之间的死亡率相似。手术组粗算闭塞率高于观察组的(86% vs 17%， p <0.001)，且在两项校正分析中均保持较高水平。因此，手术治疗未破裂的高级别dAVF比保守治疗有更高的闭塞率，且不会导致更坏的短期临床结果。这些患者可能需要额外的术后随访，以实现手术对出血和神经症状的好处。由于dAVF破裂出血复发风险高，在许多患者中SRS治疗，因为在治疗和闭塞之间的潜伏期相对较长。是一种不理想的治疗方法，然而，SRS治疗对于适当选择的未破裂的高级别dAVF可能是一种可行的治疗选择。在最近的一项研究中，在41例接受SRS治疗的高级别dAVFs患者中，62%的患者)实现(基于MRI或DSA闭塞，没有新的永久性神经功能障碍。Tonetti等人在对包括197例高级别dAVF的6项研究的荟萃分析中报道，与进袭性高级别dAVF相比，非进袭性(无出血或NHND史)在接受SRS治疗后出血的发生率较低(6.9% vs 0%， p = 0.003)，放射副作用较少(8.2% vs 0%， p = 0.001)。在我们的分析中，我们发现SRS治疗和观察之间的主要或次要结果指标没有差异。在我们的SRS治疗与观察比较中缺乏重要的发现，可能是因为两组患者的数量都很少，而且没有足够的长期随访。然而，在SRS治疗组中没有治疗措施相关的并发症，这可能是对操作者和这些病变的小的治疗体积的确凿证明（the absence of procedure-related complications in the SRS group may be a testament to both the operators and small treatment volumes of these lesions）。结论:相比观察，栓塞和手术治疗未破裂的高级别dAVF，闭塞的可能性更大。在适度的随访期内，栓塞与保守治疗相比，也降低了死亡和dAVF相关出血的风险。这些发现支持栓塞作为适当选择的未破裂的Borden型和III型dAVF的一线治疗选择。在对未破裂的高级别dAVF 进行干预与保守治疗的比较中，我们未能在中期随访中确定任何治疗方式对功能结果的益处。以观察为参照，栓塞和手术可以提供更大的闭塞可能性，栓塞也可以降低出血和死亡的风险。因此，栓塞似乎是经适当选择的未破裂的Borden II型和III型dAVF的一线治疗选择。本研究的适度随访期可能使我们的分析，特别是在SRS治疗方面，无法认识到高级别dAVF治疗的一些优点。
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