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前言：不寐的治疗，古代医家分虚实两证。虚证多属阴血不足，重在心脾肝肾；实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃府不和。治疗原则为虚者补之实者泻之。虽然不同时代的医家都有各自不同的用药特色，但综合来看，临床用药是以补益、安神、清热三大类药物为主线，随证配伍化痰、行气、消食、活血、平肝、温里、固涩等的用药规律。 （一）善治名方 1、“半夏秫米汤” 《灵枢·邪客》说:“治之奈何?…饮以半夏汤一剂, 阴阳已通, 其卧立至。”所谓半夏汤就是后世用于治疗失眠的名方“半夏秫米汤”。方中半夏味辛性温, 主治“呕吐, 不寐”，具有“消痰饮, 通阴阳而和胃, 散逆气以调中, 解郁邪”的功用（《本草便读》）。方中秫米甘凉益胃, 养营阴之气而利大肠。《本草纲目》云:“秫, 治阳盛阴虚, 夜不得眠, 半夏汤用之, 取其益阴气而利大肠也, 大肠利则阳不盛矣。”半夏、秫米合用，祛除肠胃湿痰壅滞，调和营卫,使阴阳调和“其卧立安”。 后世医家在该方基础上颇多演绎, 以半夏秫米汤化裁治疗失眠之证, 创制了诸多名方, 如《集验方》、《三因方》和《世医得效方》所载的三种不同的温胆汤方均为今人所擅用。 2、“不寐”四验方： 《医学心悟不得卧》曰“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之； 有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之…有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之，有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安”。 古代医家善用保和汤治疗“食积”而致的“不得卧”；用归脾汤主治“思虑太过”的“卧不安”；安神定志丸用于镇静“惊恐不安卧”者；二陈汤涤痰行气，用于痰湿壅遏而致“不寐”者。后世医家依此四方，治疗“不寐”临床多效。 （二）善治名药 1、补益药 用补益药治疗阴虚失眠。如何滋养阴血，古代医家注重两法，一为补气以生阴血。如黄宫绣在《本草求真》中所论：“血属有形,凡有形之物,必赖无形之气以为之宰,故参、芪最为生血要药”，说明人参、黄芪是补气养阴治失眠的要药。二为平补阴阳。如《景岳全书》所论:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”，反之，若对阴虚者纯养其阴，则无阳以化,已亏之阴亦难受益,还会因过用阴凝而致阳气受损。因此，要在补阴方中适当配伍补阳之品，以达阴阳平和。 补阳药的选择古医家也有讲究，要避免“大忌辛温…恐阳旺则阴愈消,热增则水益涸耳”，药味宜少不宜多,用量宜轻不宜重,避免辛热温燥之品，常选用肉苁蓉、菟丝子等药性缓和、平补阴阳之品。 2、 安神药 《素问·至真要大论》曰:“惊者平之”，安神定志是治疗失眠证的基本方法。古代医家对安神药的应用重在滋养心神，常用酸枣仁、茯神、远志、柏子仁等药物，而重镇安神药使用较少。如朱砂为有毒之品, 是常用的安神药，曾有人对180 首古代治失眠的方剂进行了统计，其中130 余首使用了安神药,但只有31 首方剂用了朱砂,其中只用朱砂一味安神药的方剂仅有3 首,可见历代医家治疗失眠并不常用朱砂。其次，31 首使用了朱砂的方剂中有15 首是丸剂,余下16首为汤剂、散剂、丹剂、膏剂、片剂之和。可见历代医家对朱砂入药是非常谨慎的。 3、清热药 明代医家谬希雍在《先醒斋医学广笔记》中提出“治不眠以清心火为第一义”，认为失眠证多与火热之邪内扰密切相关，因此,清热药是治疗失眠证的常用药。清热药多用黄连、栀子善清心经之热，配以生地黄、玄参既清心火又养阴生津。若心经热盛,致血热妄动,则多配伍以清热凉血为主要功效的犀角。 4、化痰药 受《灵枢·邪客》中半夏汤的影响,早期化痰药的使用较多，半夏、茯苓、竹茹等具有化痰作用的药物使用频繁，在一定程度上揭示了化痰利湿药治疗失眠证的临床意义。随着实践的积累,半夏汤的影响在减弱, 化痰药呈逐渐下降趋势，医家们更重视热与虚在失眠证发病过程中的作用。 5、行气药 王清任《医林改错》所论:“不寐一证乃气血凝滞”，临床治疗失眠证所用的滋养安神方剂，多为质润或酸敛之品,每有滋腻脾胃或壅滞气机之弊,影响药效的正常发挥,故不少医家在滋养安神方中常配少量行气药为佐,使之滋而不腻,补而不滞,理气化滞,助脾健运。 6、固涩药 《医效秘传·不得眠》中曰:“心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠;心主血,大下后则阴气弱,故不眠”可见,津血的耗散滑脱也是引起失眠证不可忽视的原因。前世医家在此类失眠证的治疗中,重视固涩药的使用, 如《魏氏家藏方》的养心丹、《世医得效方》的十味温胆汤均配伍五味子；《古今医鉴》的养心汤配伍莲子须、芡实、石莲肉；《辨证录》的上下两济丹配伍山茱萸等均属此类配伍方法。失眠方中所配固涩药多为既有固涩作用,又兼具补虚益肾固精之品,如山茱萸、五味子、莲子须、芡实等。 7、活血药 王清任《医林改错》曰:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方(血府逐瘀汤) 若神。”从瘀论治的失眠病人多是一些久治不愈的顽固性患者。各种病理情况都可导致血瘀,如气虚、血虚、气郁、痰湿等,而这些情况也都是导致失眠的病理基础,因此,血瘀既是长期失眠的病理产物,也是失眠证长期不愈的重要原因。 8、平肝药 《景岳全书》曰:“肝胆气逆,木火合邪,是东方实证也。此其邪乘于心,则为神魂不守。”明清开始医家们较重视肝阳上亢、心神不宁的病机变化。说明肝气上逆也是诱发本病的原因之一。心肝阳亢,风火相煽,常致烦乱不寐之证。为此,失眠方剂配伍平肝熄风药,以图平肝镇心之功,有心肝同治之妙。 9、温里药 清代医家陈士铎在《辨证录》中曾曰:“盖日不能寐者,乃肾不交于心,夜不能寐者,乃心不交于肾也。夫心肾之所以不交者,心过于热而肾过于寒也。心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾;肾原属水,过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。然则治法,使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也。”可见,通过用温里药使“肾之寒者不寒”是治疗失眠证不可忽视的方法。 10、消食药 临床对于“胃不和则卧不安”,不能单纯地从食积胃脘、食滞不化的角度去理解,应该重视阳明经多气多血易化热伤津、阳明气机不调可致五脏六腑失常等因素,多角度去诠释“胃不和则卧不安”的理论内涵。食积不化证多为一时性,有时会随时间的变化而自行消失。因此,食积可以导致暂时失眠,但消食药不是治疗失眠证的主要药物。 综上所述，补益、安神、清热三类药物是历代医家治疗失眠的主药，其中安神药是治疗失眠证的特异性药物。补益药、清热药的使用,说明失眠证多见气血阴津亏虚、邪热内扰等病理现象。此外,理气药、化痰药、活血药的使用,提示气郁证、痰湿证、血瘀证也是失眠证的常见证型。而固涩药、温里药、平肝药等药物的使用,表明失眠证的临床表现较为复杂,其发病与多种因素有关。此类药物虽不是治疗主药,但其在方中的配伍使用，充分体现了中医个体化诊疗的特色,是临床遣药组方时不可忽视的部分。 ⊙版权声明：文章源于网络 |
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