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49岁男性患者，姓罗。 半年前，罗先生开始出现上腹部疼痛，隐痛为主，不是很剧烈，一开始没理会，后来在药店买了点胃药吃，效果也不好，上腹部疼痛反反复复。 后来听说隔壁部门老王得了晚期胃癌去世，去世前瘦得皮包骨，人不像人鬼不像鬼，老王之前也是抱怨上腹部痛，也没在意。老王的事故吓了罗先生一跳，赶紧跑去医院做了胃镜，而且是打麻醉无痛那种胃镜。 结果出来了，说是有慢性浅表性胃炎，没有胃癌，医生说问题不大，吃点药就可以了，平时戒烟戒酒。 酒可以适度减减量了，但是烟停不住。罗先生是做销售的，哪有不吸烟的销售。 但没有胃癌，彻底让罗先生放心了。 罗先生以为做了胃镜，吃了胃药就万事大吉了。没想到2个星期后，上腹部疼痛加剧了，而且发烧了，妻子告诉他，好像皮肤也黄了。 罗先生心里咯噔一下，慌了神，人家说皮肤变黄十有八九是肝胆出了问题。 连夜去了县医院急诊。 急诊科医生大致了解了罗先生的情况，让做了腹部B超，抽血化验，结果出来后，说是急性胆管炎。 果然是肝胆的问题。 胆管有炎症了，胆红素排除不顺畅，都堆积在胆管和肝脏，过多的胆红素会反流入血，沉积在皮肤，所以皮肤和巩膜都会发黄。医生解释说。如果处理不及时，胆管如果完全堵塞，胆汁完全排不出，那就可能发生休克甚至死亡的，那是重症胆管炎。 罗先生听说这个腹痛、发热可能会休克，三魂不见了七魄。 不是胃的问题？罗先生还有疑问。 肯定不是胃的问题，是胆管的问题。医生斩钉截铁地说，而且现在B超看的还不是很清晰，为什么胆管会有阻塞呢，为什么胆汁流出不畅呢，一般是两个原因，一个是有胆管结石，结石堵住出口了，另一个是不好的东西，胆管癌。 胆管.....癌？罗先生吓得口唇苍白。 不确定，也可能是胆管结石。收入外科住院，做个腹部CT或者MRI看清楚一点再说。 今晚就先用抗生素消炎看看。 当晚就住院了。 第二天，罗先生的腹痛似乎有点好转，但仍有发热，查的感染指标也偏高，胆红素也是比正常值高了10倍还多。 是个梗阻性黄疸。好好查查，看看是石头还是肿瘤。医生查完房后说。 当天下午做了腹部CT。 结果很快就出来了，果然不是什么好东西。 报告上写：胆总管扩张及下段梗阻，胆管癌可能性大，未见有结石，建议进一步检查。 医生告诉罗先生结果的时候，罗先生已经面如死灰。 尤其是医生还说，胆管癌是非常凶险的癌症了，胰腺癌是癌中之王，这个胆管癌也仅比胰腺癌好一点点。 医生并没有隐瞒罗先生，而是当面讲出来了。这点一直被罗先生的妻子耿耿于怀。有些肿瘤患者不是病死的，而是吓死的，如果我们隐瞒住消息，说不定他能多活几年甚至更长时间。 医生还安排了核磁共振（MRI）检查，本来排到了3天后了，但由于主任说这个病如果要积极治疗的话，就尽快手术，不能拖。所以治疗上也要更快。为此罗先生妻子找了熟人，托了关系，第二天早上就做上了MRI。 MRI结果也出来了，还是那个意思，胆管癌可能性大。 本来罗先生看到CT报告上只是说胆管癌可能性大而已，并没有一口咬死就是胆管癌，还存有一丝希望，但这次MRI报告也说是胆管癌可能性大，两个这么重要这么昂贵的检查都说是胆管癌，看来最后一点希望也破灭了。 回家吃中药吧，罗先生心灰意冷，跟妻子说。这段时间他上网查了很多资料，知道胆管癌是个可怕的疾病，很多人本来能活多些时日的，手术可能加剧了死亡，手术要切掉的组织涉及到四个器官，手术时间也是达到7-8个小时或以上，很多人可能还下不来手术台，说是外科难度最高的手术一点不为过。 妻子不放弃。 说这家医院说是胆管癌就一定是胆管癌了么，我们找到市里面去，到市中心医院看看，再找更厉害的专家。如果人家还说是癌症，那我们就认命。 尽管罗先生还有些发烧，但仍然马不停蹄办理了出院手续，到市中心医院挂了肝胆外科教授门诊，重新做了MRI，教授一看，就说是胆管癌，跑不了了。 胆管梗阻无非两个原因，一个是结石，一个是肿瘤，现在MRI看不到石头，虽然也没看的十分清楚就是肿瘤，但很可能就是胆管癌，而且是下段胆管癌，而且可能是早期或者中期，不是太典型，要做就尽早做，越到后面手术越难。手术要做胰十二指肠切除术，把胆管周围附近可能受累及的器官都干掉，除了切胰头、十二指肠、胆管、一部分胃、胆囊、空肠等等都要涉及，手术很大，而且效果不会太好。 教授的话，盖棺定论，罗先生夫妇心境跌到冰点。 也可以考虑做ERCP看看先，教授说。就是经内镜逆行性胰胆管造影（ECRP），就跟做胃镜一样，把一根管子从口腔置入，经过胃、十二指肠，然后在十二指肠那里找到一个孔（十二指肠乳头），往孔里面注射造影剂，就能看到胰腺管和胆管了，因为这两条管道都是开口于十二指肠乳头的，我们是逆行打造影剂。 罗先生已经没办法集中精力听教授的分析了。 做这个ERCP检查，一方面可以进一步帮忙确定是不是胆管下段占位了，另一方面也能往胆管里面放个支架，撑开狭窄堵塞的胆管，让胆汁流出来，减轻胆管压力，对缓解腹痛、黄疸都有帮助。教授说。 但终归还是要做手术的，这个癌症很特殊，放疗和化疗基本上没什么效果。临走前教授又加了一句。 短短十几天，罗先生经历了太多，好像做梦一样。 没想到这么快就走到了死亡十字路口。 罗先生已经没有了方向，妻子却萌生了新的办法。 如果一定是死，宁可死在省城大医院。妻子说。省城医院水平肯定比市里高，咱们卖了房子，砸锅卖铁也要治疗。孩子大了，有什么事他们自己能照顾，但我不能没有你。 罗先生被妻子感动了，重新燃起了斗志。 下了决心，找了中介，快速把房子出手了，拿到了上百万现金。这期间也没耽误治疗，一直有打消炎药和退黄针。 托人联系了省城一家权威的三甲医院。 然后办理了住院手续。 教授看了罗先生从老家带来的所有报告，说当务之急是先做个ERCP，进一步了解胆管情况，而且术中也可以直接放支架，先把黄疸退掉再说，现在胆红素水平太高了，不敢直接开刀手术，风险太高。 另外，老家抽血验的肿瘤指标并不高，这可能是癌症早期，需要复查。尤其是要重新查CA19-9，很多胆管癌患者都会有这个指标升高的。教授说。 同一天，同病房一个患者也是诊断为胆管癌，50多岁了，做了胆管癌手术，可是效果不好，这事在病人之间也传开了。患者明确是个胆管癌，外院专家说这个时期的胆管癌做不了手术了，让出院回家，但患者不死心，又找了这家医院肝胆外科，这里的一个专家说还有机会手术，家里人开心了好一阵，没想到术后患者腹腔引流管频繁引出血液，看情况似乎不妙。 罗先生犹豫了，要不要手术呢。 就在这时，罗先生的哥哥打来电话，说帮他找了另外一家权威医院肝胆外科专家，专家看了报告后，说可以转过去他那边治疗，并且千叮万嘱不要做ERCP，实在要做胆汁引流，那就做经皮肝穿刺胆道置管引流。 罗先生夫妇俩一下子陷入了矛盾。 为什么不要做ERCP？这么多医生都建议做啊。 罗先生哥哥也说不清楚，大致意思是专家认为病人胆管情况复杂，怕ERCP做不好，更容易诱发新的问题，比如胰腺炎或者加重胆管炎甚至出血破裂等等。 这样说来，引流胆汁是势在必行的了，因为如果胆汁出不来，感染会持续加重，短期内就会要命。 而引流胆汁目前有两个办法，一个是ERCP，就是从口腔置入管子，经过胃、十二指肠，十二指肠乳头，逆行造影后置入支架引流。这个操作不简单，一般医院做不了，即便能做可能也不熟练，说起来简单做起来复杂。 而经皮肝穿刺胆管引流就简单很多，直接在B超引导下，拿一根穿刺针，从患者肝胆附近的皮肤刺入，由于有B超引导，可以看到胆管，只要穿刺针能进入胆总管，就能把胆汁引出来，这个虽然有点创伤，但是风险可能相对小。 这就是为什么那家医院的教授说要做经皮穿刺的原因。 罗先生直接把自己的疑问跟管床医生说了，问管床医生能不能做经皮肝穿刺胆管引流，不做ERCP了。 管床医生问为什么。 罗先生把自己的担忧说了。 管床医生沉思了一会，说ERCP总体上是比较安全的，我们也做了很多，很少出问题，但你的担忧也有道理。 管床医生把罗先生的意见反应给了上级医师，上级医师的意思是让患者签好字就行了，做ERCP也好，经皮肝穿刺导管引流也罢，都是有风险的，既然患者有担忧，那就做PTCD（经皮肝穿刺胆道置管引流）。 罗先生最终决定暂时不转院了，现在这里治疗看看再说，毕竟口碑很好。 第二天安排了经皮肝穿刺胆道置管引流。 手术过程很顺利。 第三天抽血复查胆红素指标就开始往下走了。 立竿见影。 罗先生皮肤的黄疸也以肉眼可见的速度在减轻。 管床医生看罗先生的情况恢复的不错，发热也没了，黄疸也退了，一般情况不错，而且复查出来的肿瘤指标也不算高，想着趁热打铁，做个内镜超声进一步看看，到底是不是胆管癌，如果是的话，到了哪个程度。 罗先生跟哥哥反映了，说这边医生建议做内镜超声。要不要做。敢不敢做。 哥哥那边也问了专家，说内镜超声可以做，比ERCP安全，而且能看的东西更多，有条件就做。 这句话给罗先生吃了定心丸。 但罗先生还是不懂什么叫内镜超声。 也管不了那么多了，医生让做咱就做，别心疼钱。妻子安慰说。 管床医生解释说，内镜超声其实就是内镜+超声，你之前做个的胃镜就是内镜，不过胃镜只能看到胃、十二指肠的腔内粘膜情况，没办法看到更深层次的结构和周围的结构。 举个例子，我们进入一个房子，肉眼可见房子墙壁是否光滑、齐整、颜色等等，但没办法看到墙壁里面有没有长虫、里面是不是空心砖、会不会是豆腐渣工程等等，内镜就是看墙壁表面，而超声就是看里面，评估墙壁里面有没有长虫、有无空心砖、是不是豆腐渣工程。 这就是内镜超声的优势，它能进一步评估胆管的情况，对于确定是不是胆管癌以及到了哪个程度都很有帮助。管床医生说。 如果内镜超声看到是胆管癌，那接下来就要讨论怎么手术了。 多说一句，那个引流管出血的胆管癌病人，已经走了，死了。 这给罗先生造成了比较大的打击。 再度思考要不要转院。 妻子安慰说，每家医院都有不顺利的案例，不要被旁人影响了，我看了网络上很多人对这家医院的评价都是很高的，咱们就放宽心吧。 那天早上教授查房，看到罗先生状况不错，伫立床边许久，胆红素几乎正常了，也不发烧了，肚子疼痛基本缓解，引流效果非常明显。 你可能是一个幸运的人。教授跟罗先生开玩笑地说。 做内镜超声吧。教授安排下去。 医生，这次这个内镜也是打麻醉的吧。罗先生问。 那可不是，内镜超声都是不打麻醉的。教授说。 不打麻醉我恐怕受不了，我见人家做过胃镜，呕的不得了，难受。我上一次做的无痛胃镜，睡一觉醒来就好了。罗先生很想做麻醉的。 你这个年纪，身强体壮的，哪有什么受不了。教授板起脸说，我们这个内镜超声检查过程中要打进入很多水的，到时候你的十二指肠、胃里面都会有很多水，不打水没办法看超声啊，水就是个介质，是超声的眼睛。一旦给你打了静脉麻醉，万一水反流到呼吸道造成误吸、引起肺炎，那就得不偿失了。 真不能麻醉么？罗先生真的害怕没麻醉的胃镜。 我总不能给你气管插管全麻来做个内镜超声吧，教授不开心了，大手一挥，说就这么决定了，忍忍就过去了，不要麻醉。 罗先生只好作罢。 教授说得对，这点苦不算什么。最重要的是检查结果是好的。妻子说，万一是坏的结果，咱们也坦然面对。 罗先生何尝不知道。但县医院、市医院几个医生斩钉截铁跟他说这是胆管癌的过程仍然历历在目。就连是这里的教授，也是高度怀疑胆管癌的。如果真的是胆管癌，到底要不要手术，他自己心里又没底了。 终于安排了内镜超声检查。 没有想象中那么痛苦。罗先生做完了检查。 做的过程医生就非常惊讶，整个胆总管已经没看到占位了，胆总管也没有明显扩张，更加没有梗阻了。 怎么回事？ 检查过程中还取了少许胆管组织送病理科。 事后医生跟罗先生说，很可能不是胆管癌，可能仅仅是个胆管炎。 什么？ 我没听错吧？ 罗先生夫妇激动地流下了眼泪。没有人能体会他们这段时间的心情。旁人没有胆管癌的，绝对不可能感同身受。没有身受过，是没办法感同的。 你之前的腹痛、黄疸、发热，可能仅仅是胆管炎引起的，胆管炎发作的时候，胆总管会有充血水肿，这也会导致胆总管堵塞，胆汁排不出去，而且局部组织结构有些紊乱，CT、MRI都没看的很清楚。这样的情况很少见，但的确偶尔会发生。管床医生解释说。 我们连续用了那么多天的消炎药，可能把炎症控制下去了，胆总管恢复了通畅。 病理结果回来了，的确是炎症细胞而已，没看到肿瘤细胞。 这真的是全天下最惊喜的一天了。 劫后余生。 既然不是胆管癌，那么手术肯定也不需要做了。罗先生设想了千百遍的手术情况，最终没能发生。连做梦都会笑醒。 经皮引流管也拔掉了。 一切都还稳定。 出院当天，教授不放心，说了一句，内镜超声取活检还是有限制的，当时没找到癌细胞，不代表就一定不是癌症了，还是要定期复查观察，如果有再次腹痛、发热、黄疸的状况，一定要及时就医，评估情况。 罗先生感激涕零。 妻子说着说着也哭了，说当初为了治疗癌症，连房子都卖了。 教授开了句玩笑，你这个房子卖的有点早了吧。 人生最大的幸福，莫过于死里逃生，也莫过于虚惊一场。 县医院市医院那些草包医生，怎么就怀疑我是胆管癌呢，差点白挨了一刀。罗先生有点愤愤不平。 管床医生说了句，那时候情况复杂，而且影像学的确不是100%的，就连病理报告也不是100%确定的，误诊在所难免。 祝福罗先生。 科普小结： 1、胆管癌病因不明，很难说去预防，但可能跟肝胆管结石有关，有结石的患者要尽早联系医生看要不要处理，否则结石反复多次刺激，容易导致癌症发生。 2、胆管癌多数发病年龄50-70岁，男性偏多。 3、胆管癌会造成黄疸（皮肤巩膜黄染）、大便颜色变白，皮肤瘙痒，体重减轻，胆囊增大，并且会有胆管感染表现（右上腹疼痛、寒颤高热、黄疸、休克等）。有这些表现要警惕。 4、胆管癌的治疗，原则是争取根治性手术切除。放疗和化疗效果不好。近期有靶向药和免疫治疗，可能会有帮助。 |
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