《伤寒杂病论》与经方的不同争论

《伤寒杂病论》是东汉末年张仲景撰写的一本指导性颇强的医学经典。由于战乱，该书问世后不久，就散失不全。后经西晋太医令王叔和的搜集、整理才得以保存下来。王叔和本应是仲景之功臣，但很多医家认为叔和根据自己之意更改、删减了仲景原文、并假托仲景之名作序，视叔和为沽名钓誉辈、江湖卖药之流。同时，他们又据己意更改原文次序、添加注解，读不懂的地方就认为是错简、传抄之误，读懂的就是顺序正确、传抄无误，俨然以仲景化身自居。这些思想会使后人在学习运用《伤寒杂病论》时，带来过多的思想负担，瞻前顾后，不能直指仲景本意。如今，甚至有人想切断仲景与《内》、《难》之间的联系，否定中医理论的指导作用，把《伤寒论杂病论》变成一本“方剂学”。

后世医家之所以不遗余力地攻击叔和，笔者认为，历代医家视仲景为圣人，注家们不敢轻驳仲景，只能借骂叔和来兜售自己观点，为自己扬名。诚如伤寒大家刘渡舟先生所言：“明则贬王，暗则褒己。”总之，私心一起变幻无穷，人不甘心于叔和，势必无理于仲景。笔者仅就与临床紧密相关的四个方面，以亲身经历来说明《伤寒论杂病论》原文传抄和排列次序的正确性，为叔和平冤，为同仁扫障。

1．关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础

关于《伤寒杂病论》的来源与理论基础，张仲景在《伤寒论·序》中提到：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。而个别学者从日本古抄本《伤寒论·仲景自序》中见到“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证”21 字为小字，即认定这是后人的注文。并在他们的著作和中医会议上，反复强调《伤寒论杂病论》源于《汤液经》与《内经》无关。笔者认为他们的观点有违临床事实，值得商榷。

2.《伤寒杂病论》不同于《汤液经》

确如某些学者所言，晋、梁时期的皇甫谧、陶弘景就曾认定张仲景是依靠《汤液经》撰写成《伤寒杂病论》的。

我们这里暂且不论《辅行诀》的真假，仅对比两书就可以看出《伤寒论杂病论》与《辅行诀》在条文逻辑关系、理法、顺序与运用要求上，都存在着明显差异。即使张仲景当年写《伤寒杂病论》采用了《汤液经》，也决非“论广伊尹《汤液》”那么简单。仲景对于《汤液经》的方药，加减拆并，或云“常须识此”，或说“但见—证便是”，或曰“急当救表”，或说“慎不可攻”。总之，应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而不是始终拘守一方一药不变。《汤液经》最多也仅为张仲景在“博采众方”中“博采”的一部分而已。

况且张仲景是东汉末年人，而陶弘景是梁时期人，晚于仲景三百多年，历经东汉、魏、两晋、十六国、南北朝。他的《辅行诀》究竟是从张仲景的《伤寒论杂病论》采取的方剂多，还是从《汤液经》中采取的方剂多？大小、阴阳旦的称谓和桂枝汤那个在先？张仲景何不自言撰用《汤液经》？

《名医别录》称仲景师从于同郡张伯祖，当时的人们称“识用精微过其师”。如果仲景《汤液经》得于张伯祖，为何仲景提到了那么多著作，而独不提他人认为最重要的《汤液经》呢？他又凭什么认定仲景撰用了《汤液经》而不是其它？

混入的21字注文形成于什么时代? 根据注文的内容来看，它不可能出于皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈之手，因为他们都把《伤寒论》当作一部方书来看，而且都认为源于《汤液经》。从王叔和整理的《脉经》与《伤寒例》重叠部分来看，注文也不可能出于王叔和。试想，又有哪个好事者愿意和有胆量更改古人自序呢？《伤寒论》、《金匮要略》之中的“师曰”比比皆是，这又做何解释?我们不能“以小人之心度君子之腹”，把王叔和想像成现代评职称中弄虚作假之人。

3.正确的中医理论指导是方药发挥疗效的前提条件

首先，如果我们深入研读《内》、《难》和《神农本草经》、《伤寒论杂病论》，再结合临床实际，就会发现，它们之间存在着密切联系。《素问·热论》的六经分类热病的思想“每日传一经”、“其死皆六七日之间，其愈皆十日以上”、“得病三日前后分汗泄”的认识和《伤寒论》三阴三阳传变节律的相似。但仲景更注重这种传变在不同个体间的差异，并没有像后世医家注解的那样拘泥不化。很多著名医家及大量临床事实已经证明《胎胪药录》就是人们对《神农本草经》尊称或另一称谓，在作用与疗效上也与《伤寒论杂病论》的论述药物功能相一致。

其次，如同现代医学一样，药方和药物的运用是建立在人体生理和病理的基础上，再依据个体的实际情况和具体差异处方。开出什么样的药方完全取决于病人的生理与病理的实际情况，而不是仅依据某一个药或方的功能。这一点也是中西医所共同遵循的原则。

再次，无论《胎胪药录》、《神农本草经》还是《汤液经法》都类似于现代药物学和处方学，它的运用要建立在辨证施治的前提条件，即理、法、方、药的基础上。否则，单纯的强调方药就沦落到“知其然不知其所以然”，把病人治坏了自己都不知道，甚至还认为对着症状“套”药方就是中医最高境界的笑举。

3．关于“错简说”,“错简说”难以成立

由于战乱，《伤寒论杂病论》问世不久，原书就散失不全，经王叔和的搜集、整理才得以保存下来。因此，很多医家借此认为王叔和根据自己之意对散乱的部分进行重新排列。

王叔和作为太医令是一个务实、严谨的人。从“今搜采仲景旧论，录其证候，诊脉声色对病真方，有神验者，拟防世急也”中的“有神验者”表明王叔和对仲景之方进行了反复验证，否则何以知其“有神验”。另外， 王叔和为西晋太医令，经专家考证，据仲景生活的年代最多也不过四十余年，甚至更近。王叔和是仲景之后第一个见到仲景原著的人，依他的学识在《伤寒论》中出现“错简”的可能性很小，也没有证据表明当时的《伤寒杂病论》的竹简就是全部散乱的。同时期的皇甫谧说：“近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用”，“皆可施用”也说明皇甫谧对王叔和整理仲景遗论的肯定。

5.“四逆散”归于“少阴篇”的合理性

在“错简”派的争论中，四逆散的归属问题尤具代表性。很多医家“以药测证”把四逆散归于柴胡剂，认为应该在“少阳篇”。之所以在少阴篇，是因王叔和重新编定之误。笔者最初学医时，一直被注家的“舒肝解郁”、“梳理少阳、厥阴气机”、“阳郁内结”所惑。虽然多次使用过四逆散，并成功治疗过一些疾病，也看过陈修园“少阴为阴枢，四逆散为转阴枢之方”，并认为四逆散是“少阴病枢机不利，不能转阳气以达手足，以致四肢厥逆”，但对具体原理没有仔细描述，一直没有彻底搞清。由于对四逆散的原理与临床指证把握不够，其中的辨证伤寒派是倡导在内伤杂病的治疗遵循《伤寒论》理法方药的一个流派。该流派不再把《伤寒论》看作治疗外感热病的专著，而认为《伤寒论》是各科临床的典范，六经辨证同样适用于内伤杂病。代表人物有清代医家喻嘉言（《尚论篇》）、舒驰远（《伤寒集注》）、柯韵伯（《伤寒来苏集》）、余听鸿（《诊余集》）等。

经典伤寒派是一个带有尊经崇古色彩的流派。该流派恪守《伤寒论》，否认温病学说，代表人物有清代陆九芝（《世补斋医书》）、民国时期的恽铁樵（《伤寒论研究》）、祝味菊（《伤寒质难》）等。

经典杂病派是一个具有汉唐医学风格，善于运用专方专药治病的流派。该流派主张重视汉唐古方的研究，重视方剂药物的专能，重视药物的煎煮、服用方法等实践经验。代表人物有清代医家喻嘉言（《医门法律》）、徐灵胎（《兰台轨范》），及现代章次公、岳美中等。

日本古方派，类似于我国辨证伤寒派，但学术思想比较偏激，否定《内经》理论，排斥金元医学中脏腑经络、五运六气、升降浮沉、引经报使等学说，唯以《伤寒论》、《金匮要略》为宗，强调方证对应，擅长腹诊。代表人物有吉益东洞（《类聚方》）、尾台榕堂（《类聚方广义》）、汤本求真（《皇汉医学》）等。

除以上流派之外，民国时期还有一个具有革新精神的流派——汇通伤寒派。该流派不采用传统的注疏方法，而是运用西医学理论诠释《伤寒论》的科学精神，挖掘《伤寒论》的临床经验。代表人物有陆渊雷（《伤寒论今释》）、余无言（《伤寒论新义》）、祝味菊（《伤寒质难》）等。

民国时期杨绍伊提出，张仲景《伤寒论》系据《汤液经法》而论广，此书在东汉尚未亡佚，故原文一字无遗存在于《伤寒论》中。他将《伤寒论》条文分成《汤液经法》原文、仲景论广、仲景遗论三类，编撰《伊尹汤液经》一书[16]。与杨师出同门的刘民叔认为，中医学在汉代以前有两大派别，一个是炎帝神农，即经方学派，该派重在研究汤液、本草、证候，张仲景为集经方之大成者；一个是黄帝轩辕，即针灸学派，重在研究脏腑经络，两者“家法不同，学派遂异”[17]。两人均主张张仲景《伤寒论》直接来源于《汤液经法》，与《黄帝内经》不属同一学术体系，为汤液经方派的代表人物。现代主张此说的经方家还有胡希恕及其弟子冯世纶等。

以上是按照学术思想和研究方法对经方医学各个流派作了划分。

另外，根据师承关系、临证诊断方法、用药经验、地域差异等，以上临床流派又可进一步划分为若干分支。如火神派，发端于我国西南地区。该流派重视人体阳气，强调扶阳是其理论核心，善于附子、干姜、肉桂等大辛大热之品治疗外感、内伤杂病及危重急症，屡起沉疴，临床疗效卓著，在医林中独树一帜，遂被誉为“火神派”。代表人物有晚清郑钦安（《医理真传》）、现代吴佩衡（《吴佩衡医案》）、范中林（《范中林六经辨证医案选》）等。

又如苏南朱家伤寒派[18]，该流派发端于江苏江阴，以夹阴伤寒的辨证论治为学术特点，探讨少阴肾脏的阴阳盛衰对伤寒热病病势发展变化的影响，强调肾阳在病程中的至关重要性，其充盛与否直接决定着病势的进退顺逆。在诊断方法上强调辨别体质之虚实，注重腹诊、脐诊、咽诊等诊断手法，治疗上以处处顾护阳气为主要治疗大法，善于经方，尤其擅长应用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等温阳救逆、平冲降逆之法。代表人物有近现代江阴名医朱莘农（《夹阴症治》），曹永康（《夹阴伤寒证治》）等。

此外，还有以陈伯坛、黎庇留、易巨荪、谭彤晖为代表，崇尚扶阳，善用温法的近代岭南伤寒派；以祝味菊为代表医家，倡导五段论，重视本体疗法，善用附子配伍磁石、龙骨、牡蛎等温潜之法的“祝氏学派”；以曹颖甫为代表医家，擅用经方大剂的“曹派”，等等。还有更多经方家及其学术传承人的学术经验亟需通过我们的研究展现在世人面前。

继承和创新，是一切学术发展的基本矛盾和根本特点。当前的中医发展最需要的是继承经典医学的学术经验，扭转中医临床疗效不断下滑和教科书式中医学带来的学术发展低靡的困境。而师承教育历来是中医学健康发展的重要途径。通过经方医学流派的传承实践，经方的学术意义和临床价值将不断充实、活跃现在的中医教育。因此，对于各家经方的研究，不仅要阐述代表人物的生平、代表著作、学术经验（包括学术见解、诊疗技能及用药用方经验），还要尽可能勾勒出本学术流派的传承体系，说明学术流派的地位和影响，及对现代中医临床的借鉴意义。

6.经方家都具有一种特质，他们敢于坚持真理，性格耿直而特立独行。经方家的学说、经验、传承，经方家的人格与医德，筑起了经方医学的基石。

经方家为数众多，大都有师承关系，也有自学成名者，如曹颖甫、吕重安等；有著作等身者，如徐灵胎、叶橘泉；也有忙于诊务而无暇著述者。知名的经方家不少，不太知名经方家更多，尤其是近代以来的一批经方家，他们的学术经验无人知晓，他们的著作不为人知，如上海的盛心如，泰州的武简侯，重庆的邹趾痕，江西的萧俊逸，岭南的易巨荪、黎庇留等。解放后，各地的老中医经验整理工作陆续展开，中医学术气氛逐渐活跃。众多医术精湛的经方家陆续浮现在学术舞台上，如苏州的吴怀棠，无锡的孙砚孚，南通的张谷才、陈伯涛，上海的夏仲方、叶怡庭，江西的杨志一，河南的周连三，北京的宋孝志，沈阳的陈会心，山西的温碧泉，四川的熊永厚、刘梓衡，广东的程祖培、张志民等等，实难计其数。这些经方家的学术经验值得好好整理。

此外，我们在阅读文献资料的过程中，还经常发现一些散落在民间的善用经方大剂的医家，他们的生平、著述均无从考证。虽然文献记载仅仅是寥寥数笔，但作为经方家的学术风格却跃然纸上。因此需要认真调查古今文献资料，尽可能搜集完备。

7.经方家都是通过他们的代表性著作，包括本人或门人、后人整理的著作、论文及医案，来阐发他们的学术观点。论著为研究经方家的学术思想提供了重要线索和依据，是研究各家经方不可或缺的。

张仲景论广《汤液经法》而撰写了《伤寒杂病论》，是汤液经方派承前启后的重要代表著作。通过后世近两千年的研究，又演绎出众多的学说，也积累了许多成熟的经验，同时也引发了诸多的疑问与困惑，误解与争论，诸如版本、词句释义、六经、方证药证、药物品种、剂量剂型、煎煮方法、与《内经》及后世温病学理论关系等等。这些问题在研究经方医学的过程中都是不可回避的，希望通过经方各家学说的整理研究能够对上述问题的探讨有所帮助。