112 医案

​医案：徐某某，男，23岁，2021年1月12日初诊

 【主诉】发作性意识丧失伴肢体抽搐3年，加重半年。 【病史】患者因下丘脑垂体瘤压迫周围神经组织，3年前出现发作性意识丧失伴肢体抽搐、双拳紧握、口吐白沫，持续时间4-6分钟左右，醒后如常。于当地医院就诊，诊断为“癫痫”，给予口服“苯妥英钠”等西药控制治疗，发作情况有所改善。近半年来，症状发作明显较前频繁，一月发作可达4-5次，每次发作时情况基本同前，为求进一步诊治遂来我处。 【刻下】患者精神不佳，时有头晕沉重，夜寐尚可，纳食差，大便溏薄，小便常。舌质淡暗，舌体胖，苔薄白腻，脉弦滑。 【诊断】痫证 【辨证】痰瘀互结，上蒙清窍 【治法】化痰开窍，祛邪补虚 【方药】半夏白术天麻汤合四君子汤加减 清半夏12g 炒白术10g 天麻10g 葛根10g 赤芍12g 丹参24g 石菖蒲15g 郁金10g 党参12g 茯神15g 陈皮12g 浙贝母30g 生牡蛎30g 甘草6g 20付，水煎服，每日早晚饭后半小时温服 【辨证分析】 1.患者以发作性意识丧失伴肢体抽搐3年，结合癫痫病史，故诊断为“痫证”。 2.癫痫基本病机为积痰内伏，经风火触动，痰瘀互结，上蒙清窍而发病。癫痫发作时，风痰上扰，蒙蔽清窍，神机闭阻，故出现突然昏仆，意识丧失；痰浊内盛，则口吐涎沫；“诸暴强直，皆属于风。”故四肢抽搐，双拳紧握等。“风性善行而数变”当风携痰移走，不再蒙蔽清窍时则表现出苏醒，醒后如常。结合患者情况，考虑因为垂体瘤使脑脉瘀阻，而致神志逆乱，进一步发为本病。 3.患者本身存在脾胃虚弱之象，脾主运化水液，脾失健运，水湿内生，亦可凝聚生痰。加之病程迁延，缠绵难愈，终由因痰致瘀，因瘀致痰，互为因果，导致痰瘀同病阻滞清窍，进一步发为本病。 4.脾失健运，气血生化乏源，则精神不佳；所谓“无痰不做眩”，痰浊交阻，清窍失养以致头晕沉重；脾胃虚弱，运化功能减退，则纳差，便溏。 5.癫痫为病，痰瘀凝结阻窍，损伤正气，若病因不除，宿痰未净，脏腑功能不能恢复，极容易反复。由于发作时气机逆乱，神机闭阻从而损伤元神，发作次数越多，发作历时越长则元神受损越盛。故治疗癫痫需尽力控制其发作次数，减少发作时间。尤其针对该患者癫痫持续发作状态，在抗癫痫西药治疗同时。休止期以中药祛邪补虚以治其本，常可以有效减少发作次数，具有较好的治疗效果。 6.综上所述，该患者诊断为“痰瘀互结，上蒙清窍”，治宜健脾化痰开窍，祛邪补虚扶正。 【用药分析】 1.从基本病机“痰瘀互结”出发，选用经典方剂“半夏白术天麻汤”。方中半夏燥湿化痰，善化痰息风；天麻又名定风草，归肝经，功能熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络，常用于肝风内动，惊痫抽搐；白术健脾祛湿，治生痰之源，祛已聚之湿；三药相配，化痰熄风，健脾祛湿。 2.同时配以葛根、赤芍、丹参活血化瘀，可以有效改善大脑微循环，改善局部缺血和代谢异常状态，增加血脑屏障的通透性，有助于抗痫作用的发挥。 3.石菖蒲辛开苦燥温通，芳香走窜，善于化湿、豁痰、辟秽而开窍醒神。这里增加用量，配伍郁金活血行气解郁，有利于缓解痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍所致诸证。 4.四君子汤甘温和缓，党参、茯苓、白术、甘草益气健脾祛湿，恢复脾胃健运之功，乃治病求本之意。 5.陈皮理气健脾、燥湿化痰，盖治痰须理气，气利痰自愈。 6.方中浙贝母可以化消瘰散结；牡蛎软坚散结；二者配伍取义消螺丸化痰散结，可以针对原发病因有较好的治疗效果。 2021年1月28日二诊患者服用近20天以来，仅发作一次，头晕沉重感消失，精神好转。嘱咐前方加香附子、柴胡，疏理气机，继续服用，巩固疗效。