【原】问诊分析（2021.11.7）：两肺多发实性结节，不同科室不同医院意见均不一致，如何是好？换个角度看问题

昨天一位网络问诊病人，女性，34岁，检查发现双肺多发实性结节，在当地医院不同科室就诊意见不一，再到不同医院胸外科就诊，意见也不一。怎么办呢？是结核、免疫疾病、风湿，还是肿瘤转移？要不要手术活检？我们来瞧瞧她的病例：

可见她体检发现，没有症状，看了呼吸科、风湿免疫科、结核科以及胸外科，而且还看了三家三甲医院的胸外科，但意见莫衷一是。其CT是如何的呢？来看看：

那么多结节，基本上都是实性，分布两肺，形态不似圆形或类圆形的转移瘤。是什么呢？我们是不是一定要弄明白到底是什么病？其实我觉得有时并不一定要弄清楚，所以我回复的意见如下：我认为我们看病，有时候可以从结果来反推，从而考虑是不是干预治疗。比如这个病例的两肺多发结节，我看没有一个是主病灶，也就是说“明显考虑恶性的，其他考虑是这个病灶转移的”这种样子。那么这些实性小结节，可能是：1、良性结节：包括慢性炎，纤维增生、肺内淋巴结、风湿结节、肉芽肿、隐球菌等各种可能性。但只要是良性，不处理不影响生命，也没什么不舒服，只需关注着，定期复查就可以了；2、肿瘤多发转移：不管原发灶在哪里，如果两肺这么多转移，你再怎么治疗，预后也不好，现在还不是典型的肿瘤，也未见明显的原发部位，迟点有进展再考虑又有多少区别呢？3、结核：即使真是结核，没有明显症状的情况下，很多人自己得过结核也不自知，意思是说，如果痰找结核菌阴性，不是活动性肺结核，没有症状，不治疗也没什么关系，也是只需要定期复查。所以你的病例，我的意见是：1、形态数目不像恶性；2、不需深究到底是什么；3、把诊断交给时间来决定，建议每4-6个月复查平扫，有变化时展再考虑活检或干预，否则先不去管它。

为什么不知道是什么病，我仍认为不需进一步检查或采取外科手段来明确呢？同样是我近几年一直推广的理念的实践：肺结节按风险程度分级来决定手术与否以及手术方式。如果我们不纠结于具体病理类型，风险低的结节均只需随访关注；风险中等的结节需进一步检查或短期随访，或试抗炎治疗后复查；高风险的结节及时干预。那么就能跳开什么原位腺癌啦、不典型增生啦、微浸润性腺癌啦，以至良性的纤维增生、肺内淋巴结、结核、隐球菌等等来评估肺结节需要手术与否。只要肺结节风险低，仍可随访，你何必管它具体是什么病理性质呢？点击链接阅读：百姓科普（2021.7.5）：肺结节磨友看过来，简单四分类，不用钻牛角尖！