患者患病三年，辗转多家医院，仍未确诊病情，此次复查胃肠镜，竟意外确诊病情！一起来看看这到底是是什么疾病吧？三年前，他在我们这里住院时，就发现食管和胃内布满了大小不一的结节，大肠内也有多发的结节，活检时发现结节内有较多的脂肪细胞沉积。为了搞清楚他的诊断，我查阅了大量中文和英文文献，还请教了多个消化界和病理界的专家，始终没弄明白，最后患者稀里糊涂地出院了。三年来，他的病情没有什么变化，也曾到多家医院就诊，都没搞清楚诊断。这次住院只是想复查一下胃肠镜，看看原有的病灶有无进展。
这次的胃肠镜检查仍然发现食管和胃内布满了大小不一的结节，但无明显进展。胃肠镜的病理结果与3年前大同小异。甲状腺的检查也发现了多个结节，其中一个已是IV类结节。
当时我就意识到他的疾病并非仅局限于胃肠道，而是个多系统受侵犯的表现，因为他的胸腔及腹腔内也有大量的含脂肪的物质沉积。
同时进行查体，还发现他的牙龈上有很多乳头状隆起，颜面部有多处小丘疹，指端有多处角化表现。尽管病灶很多，但是进展缓慢。
影像科医生曾怀疑该疾病是神经皮肤综合征，但由于神经皮肤综合征的各个亚型的临床特征均与此患者不符，故排除患者患有神经皮肤综合征。考虑到患者结肠食管和胃内布满了大小不一的结节，大肠内也有多发的结节，我们曾怀疑是胃肠道多发息肉相关疾病，比如家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征，Cronknite-canada综合征等，但由于这些疾病或者有色素沉着，或者有毛发和指甲的改变，或者病变仅仅局限于胃肠道，均被排除。可见想要解开这个谜团，病理发现的脂肪沉积是个重要的线索。可再次查阅大量文献，仍是一头雾水。于是，急忙联系研究遗传学的好朋友，朋友建议他做个基因测序。测序的结果发现PTEN基因突变，可能为Codwen综合征，AD.Lhermitie-Duclos综合征，AD等疾病。
查阅文献时，发现Cowden综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，80%的Cowden综合征患者存在PTEN基因的突变。主要表现在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳头状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。结合患者的临床表现，患者确诊为Cowden综合征。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，以累及所有三胚层分化组织的多器官、多发性错构瘤为特征，同时伴有乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌高发风险。其主要表现在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳头状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。Cowden综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，易患基因定位于染色体10q22-23的PTEN基因。PTEN基因是一种抑癌基因，PTEN的缺失和突变与多种恶性肿瘤及遗传性疾病的发生密切相关。Cowden综合征在胃肠道的主要表现为多发的息肉样隆起，可发生在食管至肛门之间任何位置。Cowden综合征患者在食管常表现为多灶性白色隆起性结节性病变，在胃和结直肠则为多灶不连续的无蒂息肉状病变。显微镜下，Cowden综合征息肉含多种细胞类型，包括成纤维细胞和脂肪细胞。我们的患者息肉活检后就发现了大量的脂肪细胞沉积。Cowden综合征的诊断标准分为示病症状标准，主要诊断标准和次要诊断标准三个部分。1、示病症状标准包括成人Lhermitte-Duclos病和皮肤黏膜病变（肢端角化症，乳头瘤样丘疹，面部外毛根鞘瘤）。2、主要标准有乳腺癌，非髓样甲状腺癌，大头畸形，子宫内膜癌。3、次要标准包括其它甲状腺疾病，智力下降，胃肠道错构瘤，乳腺的囊性纤维性疾病，脂肪瘤，纤维瘤，泌尿生殖系统肿瘤，泌尿生殖系统结构异常，子宫平滑肌瘤。符合任何一条示病症状标准，符合两条主要标准，符合一条主要标准和三条次要标准或者是符合四条次要标准均可以诊断为Cowden综合征。我们的患者符合一条示病症状标准和三条次要标准，基因测序发现PTEN基因突变，故而可以明确诊断为Cowden综合征。目前，Cowden综合征没有有效的治疗方法，治疗的重点是要严密监测，防止患者发生PTEN相关肿瘤。体检时要着重关注乳腺和甲状腺的检查，确诊患者从18岁开始每年都要进行甲状腺和乳腺的超声或CT检查，每年还要进行皮肤和口腔粘膜的检查。我们的患者虽然发现甲状腺IV类结节，但未发生甲状腺的癌变，目前患者无明显不适，正在定期进行PTEN相关肿瘤的筛查。Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，易患基因定位于PTEN基因。Cowden综合征主要表现在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳头状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。胃肠道多发息肉合并面部及口腔改变时，要考虑到是Cowden综合征所致。确诊患者需要定期进行PTEN相关肿瘤的筛查。[1]李琳,樊祥山.胃肠道错构瘤性息肉[J].中华病理学杂志,2017,46(11):801-805.[2]李玉婵,安彦军.Cowden综合征一例诊断体会[J].中华消化内镜杂志,2016,33(7):488-489.[3]Pilarski R,Burt R,Kohlman W,Pho L,Shannon KM,Swisher E.Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome:systematic review and revised diagnostic criteria.J Natl Cancer Inst.2013;105(21):1607-1616.[4]Farooq A,Walker LJ,Bowling J,Audisio RA.Cowden syndrome.Cancer Treat Rev.2010;36(8):577-583.[5]Molière S,Mathelin C.The Cowden Syndrome.N Engl J Med.2020;382(15):e29.本文首发：医学界消化肝病频道 本文作者：徐俊荣 西北大学附属医院西安市第三医院消化内科 |
