胰岛素的最新分类和用法，一文掌握！| 联合国糖尿病日

胰岛素是一种促进合成代谢、调节血糖浓度的激素胰岛素是人体内唯一降血糖的激素。

生理作用：促进葡萄糖摄取、利用和糖原合成，抑制糖原分解；促进葡萄糖转变为脂肪酸及甘油三酯，抑制糖异生；促进氨基酸进入细胞合成蛋白质，抑制脂肪或蛋白质分解。

胰岛素的适应症

1. 所有 1 型糖尿病

进行性胰岛 β 细胞功能丧失；

脆性糖尿病阶段：胰岛 B 细胞完破坏^[1]。

2. 2 型糖尿病：

（1）口服药物治疗不佳，较大剂量多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于 7.0% 时；

（2）新发病，空腹血糖（FPG） > 11. 1 mmol/L， HbA1c > 9%^[2] ；

（3）特殊人群：肝肾功不全、妊娠期、儿童；

（4）围手术期，合并急、慢性并发症，合并感染，住院期间血糖持续 ≥ 10.0 mmol/L。

3. 难以分型的糖尿病患者^[3] 。

意义：能高血糖的临床症状迅速缓解，明显修复 β 细胞功能，维持血糖长期达标，减少各种远期并发症的发生^[4]。

胰岛素分类

1. 胰岛素的发展历史

胰岛素的发展经历了 2 次革命：第 1 次是从动物胰岛素到人胰岛素，解决免疫原性问题；第 2 次是 20 世纪 90 年代，从人胰岛素到胰岛素类似物，解决模拟生理胰岛素分泌的问题。

胰岛素的发展历史（图 1）

图源：作者制作

胰岛素不同维度分类（图 2）

图源：作者制作

2. 常用胰岛素作用特点归纳如下^[3]：

 

注：上表中的起效时间均指皮下给药时间。

只有短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可静脉输注，用于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治；静脉输注应比皮下给药的起效时间快。

此外的基础胰岛素、预混胰岛素、双胰岛素不建议静脉给药，主要是因其分子结构、延长机制所决定，不宜输液器静脉输注，可能会堵塞导管及引起低血糖反应。

拓展阅读：双胰岛素和预混胰岛素的区别

胰岛素的选择

我们应该根据患者的胰岛功能、血糖水平及生理生活情况选择合适的治疗方案。

1. 胰岛素强化方案

胰岛素强化治疗是临床强化血糖控制的重要方法之一。基础加餐时胰岛素治疗是 T1DM 首选方案，同时也是新诊断的 HbA1c > 9.0% 或空腹血糖（FPG）> 11.1 mmol/L 的 T2DM，或使用两种以上降糖药物血糖仍然控制不佳者 T2DM 患者胰岛素治疗的经典方案。

持续皮下胰岛素输（CSII）特别适用于脆性糖尿病阶段的 T1DM 患者^[2]。

三种短期胰岛素强化治疗方案的特点

2. 预混胰岛素方案

对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大（> 3 mmol/L）、进餐较规律且每日 1 ~ 2 顿主餐碳水化合物较多的 2 型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后 HbA1c ≥ 7.0%，适合起始预混胰岛素每日 1-2-3 次预混胰岛素方案。

起始每日 1 次预混胰岛素或预混胰岛素类似物，血糖控制仍不达标时，可逐渐增加到每日 2 次、每日 3 次的方案^[5]。

使用预混胰岛素或预混胰岛素类似物时应注意：

（1）采用预混胰岛素每日 2 次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加）；

（2）可继续使用二甲双胍或 α-糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用 TZD 类药物；

（3）按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早、晚餐前 30 min 皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射。

3. 简化方案

（1）基础胰岛素 + 口服降糖药或 GLP-1 受体激动剂

对于病程较短的年轻 T2DM 患者或血糖控制目标一般较为宽松的老年 T2DM 患者我们可以采用基础胰岛素 + 口服降糖药或 GLP-1 受体激动剂，这样能让患者依从性更好，低血糖风险更小，体重增加更少^[2]。

（2）双胰岛素类似物

德谷门冬双胰岛素 70/30 特别适用于使用基础胰岛素或预混胰岛素每日 1 次治疗的患者，血糖仍控制不达标且频繁出现低血糖或不希望增加每日注射次数的 T2DM 患者，主餐时给药^[6]。

小贴士

1. 特殊人群用药

✔：适用；✖：不适用

2. 答疑：德谷胰岛素能不能用于 1 型糖尿病？

大家或许有注意到，德谷胰岛素说明书中的适应症为 2 型糖尿病，那么它能不能用于 1 型糖尿病患者呢？

从德谷胰岛素的分子结构和作用机制来说，多六聚体长链可使作用时间延长，其半衰期约 25 h，作用时间超过 40 h；它具有更平稳的药代动力学曲线，血药浓度较甘精胰岛素分布更均匀、更稳定，变异性低，低血糖风险更小，更适合 T1DM 患者^[7]。

国外多个大型试验及荟萃分析都证实了德谷胰岛素在 1 型糖尿病患者的临床疗效及安全性^[8~11]。

之所以在我国的药品说明书上只限于 2 型糖尿病患者，是因为它在中国注册的临床试验的研究人群选取的是 2 型糖尿病患者，所以只批准了这一临床适应症并受法律保障。如果想推进德谷胰岛素在 1 型糖尿病的患者的应用，还需大量的临床实验结果和更广泛的临床证据。

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1. 中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南 [J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(10):591-597.

2. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020 版）[J]. 中国糖尿病杂志,2020,28(10):721-728.

3. 基层 2 型糖尿病胰岛素应用专家共识 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(07):726-736.

4. 2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见 [J]. 药品评价,2017,14(09):5-12+26.

5. 预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)[J]. 药品评价,2016,13(09):5-11.

6. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见 [J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07):695-701.

7. 李玉玲, 唐欢, 唐云辉, 等. 德谷胰岛素在糖尿病治疗中的应用进展 [J]. 山东医药,2020,60(24):104-108.

8. Davies MJ,Gross JL,Ono Y,et al.Efficacy and safety of insulin degludec given as part of basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes:a 26-week randomized,open-label,treat-to-target non-inferiority trial[J].Diabetes Obes Metab,2014,16(10):922-930.

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10. Siegmund T, Tentolouris N, Knudsen ST, et al. A European, multicentre, retrospective, non-interventional study (EU-TREAT) of the effectiveness of insulin degludec after switching basal insulin in a population with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2018;20(3):689-697.

11. Zhang XW, Zhang XL, Xu B, et al. Comparative safety and efficacy of insulin degludec with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes:a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Acta Diabetologica, 2018, 55(5):429-441.