经方百案研读案031：咳喘（麻杏甘石汤、葛根黄芩黄连汤）

风声之家 2021-11-14

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金梅吕旭升

三一　咳喘（一）

小白郎中

#王付讲伤寒伤寒论第十六七条，若酒客病不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。@小白郎中 #伤寒论

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【原文】

周某，女，57岁。1989年9月6日初诊。咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今者咳甚之时，反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红，苔滑，脉来滑数。

【研读】从医案描述中看出，患者目前的症状已不单单是咳嗽了，且痰多而黏稠了，还出现了汗出微喘及咳甚之时大便失禁自遗的症状。

那么，这个喘及大便失禁从哪里而来呢？

若是单看汗出而喘，《伤寒论》中主要有四个条文涉及：

1.《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此条文说的是，麻杏甘石汤证的汗出而喘为邪热在肺（邪气入侵之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出于表者，必从内而并于肺）。

2.《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”此条文说的是，葛根黄连黄芩汤证的喘而汗出为邪热陷入胃肠，所以除了喘而汗出外，还有利遂不止的症状。

3.《伤寒论》第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。”《伤寒论》第18条：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏仁佳。”

这两个条文说的是，桂枝加厚朴杏仁汤证的汗出而喘为病邪仍在表（太阳病经误下，无结胸、下利诸变，但微喘，知其里未受病，而其表犹未解）。此病邪为风寒之邪，与热无关。

4.《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。”

此条文说的是，阳明病也有汗出而喘的症状，若此汗出而喘伴有腹满及潮热，且大便已硬，乃胃肠的实热已成，可以用大承气汤攻里；若汗多、发热、恶寒，说明表未解，不可用承气汤；若腹大满不通，也可先用小承气汤，注意不可泻下太过。

总结以上几个条文，发现汗出而喘的原因有四：

1.表有热邪壅肺。

2.热邪从表陷入胃肠。

3.风寒之邪在表。

4.燥热之邪在胃肠。

从患者小便频数而黄的症状来看，其病邪已入里，与表无关。

《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。”

从这个条文推论出，若小便不清，知邪已不在表，入里也。说明此症状也不是风寒之邪在表，当排除桂枝加厚朴杏仁汤证。

再看，患者素来大便干，四五日一次，却没有腹部是否胀满、全身是否潮热的描述，姑且假设患者没有腹胀满、潮热的症状，那就应该排除阳明实证之燥热在胃肠的大、小承气汤证了。

但如果患者大便秘结又伴有腹胀满、潮热等阳明燥实证的症状，那就是大、小承气汤证了，这一点需要注意。

结合患者小便的颜色（频数而黄）及脉象（脉来滑数）、舌象（舌红）来看，其病邪为热邪。这样看来，麻杏甘石汤证与葛根黄连黄芩汤证更接近患者的症状。

然而，从患者咳甚则大便失禁自遗的症状来看，说明热邪已不单单是在肺了，而是下移波及到了大肠。

《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢（古同“屎”，粪便）。”以此看出，葛根黄连黄芩汤证更符合患者的症状。

综合以上分析，此患者的治疗可以分为两个部分，先解决患者汗出微喘的问题，用葛根黄连黄芩汤化解热邪陷于大肠引起的喘而汗出兼大便失禁的症状；

再解决患者咳嗽痰多黏稠的问题，若前方服用后，还有咳嗽等热邪在肺的症状，再用麻杏甘石汤化解。

相反，如果没有咳嗽等热邪在肺的症状，则不能用麻杏甘石汤，需根据实际情况辨证后才能施治。

【原文】

证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下联于肠，迫其津液，使其传导失司，则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。

处方：麻黄5克，杏仁10克，炙甘草6克，生石膏30克，芦根30克，葶苈子10克，枇杷叶15克，竹茹15克，苡米30克。服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结。

乃与宣白承气汤：生石膏20克，杏仁10克，瓜蒌皮12克，大黄2克，甜葶苈10克，花粉10克，枇杷叶10克，浙贝10克。三剂而病愈。

【研读】医案中医生开出的第一方是麻杏甘石汤，并在此基础上加了芦根、葶苈子、枇杷叶、竹茹、苡米。服用后又见口干渴，大便转为秘结，所以又开了第二方宣白承气汤，此为《温病条文》中的方剂。

医案中，医生的辨证为热邪在肺，谓肺与大肠成表里，因此牵连到大肠，所以用的是麻杏甘石汤加减。可是如果热邪不下移，又是如何牵连到大肠的呢？这不是一句“肺与大肠相表里”就能解释得通的。

再者，既然牵连到大肠，大肠又属阳明，说明热邪不单在肺，也在阳明。

还有，患者素来大便干，四五日一次，说明其胃肠本来就有问题，所谓虚者邪凑之。而麻杏甘石汤仅治热邪在肺，不管阳明（胃肠）的事。这恐怕也是患者服用了麻杏甘石汤后，“口又见干渴，大便转为秘结”，未能痊愈的原因吧。

所以，笔者认为，就治疗而言，葛根黄连黄芩汤更加适合患者。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

24.麻黄杏仁甘草石膏汤

100首经方方证要点/刘志龙

【组成】麻黄四两，去节　杏仁五十个，去皮尖　甘草二两，炙　石膏半斤，碎，绵裹

【方歌】

麻杏石甘四味施，汗出而喘肺热居，

身热脉数证方是，不恶寒兮别桂枝。

【功用】辛凉宣泄，清肺平喘。

【主治】外感风邪，邪热壅肺证。

【方解】石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，足以招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜桂以宣卫外之阳也；白虎以有汗烦渴，需粳米以存胃中津液也。此但热无寒，故不用姜桂，喘不在胃而在肺，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。

【方证要点】

1.邪热壅肺证：以汗出而喘，有大热为辨证要点。主要症状为身热咳喘，咳逆气急，有汗，鼻煽，咽喉肿痛，鼻渊头痛，口渴；舌苔薄白或黄，脉滑而数。

2.常用于流感、急性咽喉炎、支气管炎、支气管哮喘、百日咳、白喉、猩红热、麻疹、肺炎、鼻渊、荨麻疹、急性虹膜睫状体炎、眼球突出、麦粒肿、痔疮、遗尿、尿路感染等属于邪热壅肺，外邪未解者。

3.体质要求：大多身体状况较好，皮肤比较粗糙，面部或眼睑可见轻度浮肿貌。口渴，不恶寒，或恶热喜冷饮。其人多痰液，鼻涕黏稠，口干口苦等。

【类似方证鉴别】

1.麻黄杏仁甘草石膏汤与麻黄汤：都可以治咳嗽喘息。麻杏甘石汤证是由肺热引起的咳嗽喘息，故而有口渴、痰稠、脉数等肺热症状；而麻黄汤证是由于风寒外束，肺气不宣所致的咳嗽喘息，故而无烦渴、思冷等内热症状。

2.麻黄杏仁甘草石膏汤与大青龙汤：都可以治疗外寒内热证。麻杏甘石汤证是表寒轻而里热重，以汗出而喘为主症，故重用石膏以清热；而大青龙汤证是表寒重而里热轻，以无汗烦躁为主症，故重用麻黄以解表，为仲景发汗之最重剂。

【原文】

1.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)

2.下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，属麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)

【医案举例】

1.哮喘案(黎崇裕医案)