19低热——金寿山医案黄某，女，39岁。初诊日期：1976年11月6日。今年“五一”节后受凉得病，寒热往来，热度在38℃以上，以后服药热度下降，但始终未退净，半年来每天低热（37.2~37.3 ℃），鼻干而塞，口干怕冷，到后半夜烦热不得眠，面赤，头及手足出汗而全身无汗，口渴欲饮，咳嗽痰多如白沫，大便秘结，脉迟细，舌色尚正、中心苔黄、舌边起滤泡。辨证：寒邪失于汗解，寒郁化热，邪在气分留恋。外感之病，非骨蒸潮热也。治法：表里双解，仿防风通圣散法。原方：柴胡4.5克，黄芩9克，知母9克，生石膏12克，焦山栀9克，淡豆豉9克，杏仁9克，生甘草4.5克，鱼腥草30克，赤芍、白芍各9克，炒枳壳9克，制大黄9克，姜半夏12克，3剂。 11月10日二诊：服药后得畅汗，大便亦畅通，已不怕冷，口干亦减，痰已减少，尚觉鼻干，右颈部有肿胀感。除邪务尽，仍以原法，原方如下：柴胡4.5克，葛根9克，黄芩9克，焦山栀9克，淡豆豉9克，制大黄9克，赤、白芍各9克，炒枳壳9克，姜半夏9克，鱼腥草30克，杏仁9克，夏枯草9克，生甘草3克。 11月14日三诊：外邪已解，低热已不复作。随访患者此后低热不再发作，逐渐恢复健康，并上班工作。[新中医，1979（2）：27]《仲景病案学》 20低热——王淑华医案何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗，以“发热”收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37.9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37.9℃~38.1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热而实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10克，黄芩15克，白芍10克，法夏10克，枳实10克，川军10克（后下），姜、枣各3克为引。 2剂后，溲便自调，热减（体温37.6℃），改川军5克（后下），再3剂，体温正常，而后予补气和营之剂调治1周，诸症悉除，痊愈出院。[湖南中医杂志1990，（2）：33] 按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热而实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。《伤寒论名医验案精选》  黄元御医学研究 读《伤寒论》学古中医，每天分享三条提纲，研究黄元御学术理论，为每一个想学习《伤寒论+金匮要略》学者，提供交流的平台。 637篇原创内容 公众号 21自汗——刘渡舟医案潘某，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。 柴胡12克黄芩9克半夏9克生姜9克枳实9克大黄9克白芍9克生石膏9克服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、栀子各9克，炙甘草6克，又服二剂，遂汗止而安。 解说；汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出，一般不大引人注意。从前列小柴胡汤治盗汗案，及此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗、盗汗之法。《经方临证指南》 论：感冒后遗下自汗证，很多这样的医案，包括桂枝汤，新加汤，桂枝加附子汤，桂枝人参汤，小建中汤，桂枝龙牡汤，都有自汗的医案。本案是小柴胡为主方。 22胰腺结核——杜雨茂医案患者白某，女，52岁。1984年6月15日初诊。发烧一月，右胁下疼痛20天。发烧以午后尤著，体温一直在39-40.3℃之间。呈持续高烧，应用抗生素无明显疗效。10天后又出现右胁下持续性隐痛，甚至刺痛，引及左侧及后背，不思饮食。遂住解放军某医院治疗，检查：血沉100mn/小时，抗0：200单位，B型超声波提示：（1）胰腺炎性肿块液化；（2）胰头肿块，性质待定。后经西安某医院复查结果同上，经会诊确诊为胰腺结核。改用氨苄青霉素、乙胺丁醇及先锋霉素等，体温曾一度下降至37.5℃左右，但未过几天又复上升，且增加呕吐、厌食卧床不起，又给输血浆数次，病情仍无明显好转，乃邀我会诊。 察患者形体略瘦，面色萎黄，口唇发红，目尚有神，神识清楚，语声较低，自感烦热不宁，时微恶寒，动则自汗，恶心欲呕，不思饮食，口苦咽干，右胁下及上脘偏右痞满隐痛，触之稍硬如物内结，疼痛明显，嗳气腹胀，小便色黄，大便软每日一次。舌红苔黄腻，少津，脉弦缓重按无力。辨证：此病初为浴后外感，治未如法，病邪化热内传少阳，热邪久羁，蕴郁为毒，搏结胁下，阻滞气血，形成有形之积块，气阴为之耗伤。治拟疏郁达邪，清热解毒，化瘀散结，佐以补益气阴。方用大柴胡汤化裁：柴胡、地丁草各14克，黄芩、浙贝母各9克，炙甘草6克，枳实、知母、玉竹各10克，白芍、蒲公英各13克，银花18克，连翘15克，三七3克（冲服），丹参16克，水煎服。每日一剂。并停用氨苄青霉素、乙胺丁醇等。 上药服二十剂，发热渐退，进食略增，精神好转，仍有头痛，恶心欲吐及右胁下隐痛，脉转细弦缓，舌淡红，苔薄白。仍宗前法，稍佐和中止呕，转用小柴胡汤化裁：西洋参、炙甘草、白蔻各6克，柴胡、姜半夏、白芍、蒲公英、地丁草各12克，生姜、枳实各10克，连翘13克，丹参16克，浙贝母9克，水煎服，每日1剂。 上方连服20剂，再未发热，右胁下已不痛，但仍有轻度压痛，头昏恶心减轻，食量更增，脉细缓，舌红苔薄黄，面色稍荣润。7月26日复查B型超声波：胰头肿块缩小为2.1cm，胰头较前轮廓清晰。用上方加黄连3克，干姜7克，台乌8克，丹参加至18克；去生姜、地丁草、连翘；水煎服。每周服药六剂，间隔一日继续服。坚持服上方两个月，自觉症状消失，食欲接近正常，右胁下及腹部无压痛。脉细略弦，舌红，根部苔微黄，拟转为补气养血兼肃余邪，以冀巩固。处方：黄芪18克，西洋参、炙甘草各6克，当归、枳实各10克，白芍、柴胡、连翘、蒲公英各12克，丹参20克，茯苓14克，生姜3片，浙贝母9克，水煎服，每日一剂。 上方服一月，复查血沉正常，B型超声波复查：胰腺形态恢复正常而痊愈，半年后随访，身体健康如常人。 按：本病例抓住病位在少阳，病因病机为热毒蕴结、邪盛正亏这一关键，治宗柴胡剂化裁，守法守方，又重视扶正调理，善后巩固而获捷效。 论：发烧一月，此是外感病，右胁下疼，少阳经证，发烧以午后尤著，此是阳明腑证。也是经腑合病。现在来看，按提纲内的思路，少阳传阳明，会经腑合病。同样跳出提纲外，而另一种经腑合病，不是少阳传阳明，也不吐不利，而是太阳病后，就直接少阳经与阳明腑合病了。这种类型的，也是合病。 午后加重的烧热，此是胃腑热燥而经气不降之故。午后加重的热，当都属阳明。本案就一外感病失解，而导致病这么严重。还挺吓人。本案没有大黄，就不能称之为大柴胡，没有大黄就没有灵魂。 23脑膜炎——胡希恕医案（原标题）大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗病毒性脑膜炎案 郭某，男，53岁，门诊病历号25201。1976年7月9日初诊：去年8月经腰椎穿刺确诊为病毒性脑膜炎。经西药治疗七八个月仍午后低热，体温为37.3℃，神情呆滞，语无伦次，记忆力显著减退，两手震颤，走路不稳，伴口苦咽干，大便不爽日二三行，苔黄厚腻，脉弦滑数，指鼻试验汨性。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡20克，半夏12克，黄芩10克，白芍10克，桂枝10克，茯苓12克，牡丹皮10克，桃仁10克，熟军（熟大黄）10克，枳壳10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，生石膏45克。 药服九剂后，手颤好转，说话较有条理，能自行，大便日一二行，体温在37℃以下，指鼻试验阴性。继治二个月，精神及语言正常，除记忆力差外他如常人。 编者按：此案出于《胡希恕老中医应用大柴胡汤验案》一文《胡希恕医案医论集悴》 论：大人的病毒性脑膜炎，从中医理解，是等同于小儿流行性乙型脑炎的。就是病机不同而已，同样的小儿脑炎，病机也不同，辨证论治之义。 本案这个穿刺检查，顶多就是确诊了病为脑炎。只是确诊，而对于治疗，却没有多大实质性意义。因为这个病，所有的抗生素与清热药，大数情况下都无济于事。所以说这样的穿刺，只能让人更受罪，增加了痛苦，却只是确诊，而前面遭这样的痛苦，对后的治疗确起不到作用。穿刺的痛苦，不亚于满清十大酷刑。 24外感后遗症——刘含堂医案陈某某，男，36岁，工人。2000年3月6日初诊。10日前劳累之后感受风寒，很快出现寒热、鼻塞流涕等感冒症状，厂医予西药解热发汗剂，服用3天后诸症缓解，但仅隔2天后出现低热、胃脘硬满疼痛、两胁满闷，前来就诊。查其面色赤，体温37.8℃，胃按之痛甚，欲呕，口苦，便秘。舌红，苔黄燥，脉弦有力。辨证为少阳枢机不利，阳明实热。治宜和解下。用大柴胡汤，处：柴胡15克，生白芍10克，枳实12克，黄芩10，半夏10，大黄10克，生姜10克，大枣5枚。水煎服。服1剂，大便通畅，胃脘疼痛缓解，继以前药去大黄，又服3剂，诸症悉退。《经方治病经验录》 25愤怒加外感——刑锡波医案白某，女，39岁，教员。病史：平素体质健壮，因与邻居发生口角，盛怒后，两日未食，夜间亦不能入睡，3日后患伤寒证。初起寒热往来，头眩不能起立，两胁膨满，食物作呕，当身冷时，四肢厥逆，虽覆棉被，犹战栗鼓齿，历20分钟，便身发壮热，饥渴，心烦不宁。发热最高时常伴发谵语，脉象弦数，舌苔白腻，予以小柴胡汤加清热之剂。服药后遍身黎藜汗出，寒热之势稍减，然有时发作，胁满头眩不少减，食物不思。因循3日连服小柴胡汤3剂，而病不少减，每日发热后，周身大汗淋漓，大便4日未行，腹胀胁痛，口干少津，舌苔黄燥，心中烦躁不宁，辗转床头不能入寐，脉象弦数有力，此乃少阳表邪未解，因肝中郁热伤津，又复陷阳明，因予加味大柴胡汤，以解少阳之邪，而宣阳明之热。辨证：少阳与阳明同病。 治法：和解少阳，兼通阳明。处方：嫩柴胡10克，条黄芩10克，清连翘15克，杭白芍12克，京半夏10克，小枳实10克，川大黄10克，生栀子10克，淡豆豉10克，粉甘草6克。 服药后大便连下两次，腹部胀满顿减，胸胁亦觉松畅，寒热不甚明显，心烦稍定，亦能入睡。后去大黄，原方连服2剂，诸症减轻，饮食增加。后以清热和胃疏肝剂，连服6剂而愈。《刑锡波医案集》 论：本条就是盛怒后少阳相火不降，然后又是太阳外感，即郁其少阳相火之盛，即为少阳经病，即见往来寒热。提纲传经，是太阳外感，二日阳明，三日少阳。从本案来看，本是相火逆上，一有外寒感伤，即成少阳经病，不必三日传经。太阳病三日 ，内传少阳，是一定之理，定理之外，又有变象。外感伤寒，相火上热，其气偏见，即不必三日，也会有少阳经病。 26术后高热——申倬彬医案（原标题）少阳阳明病（前列腺肥大术后、肾盂炎） 王某，男，53岁，工人。于1956年1月31日入本院外科病室，住院诊断为前列腺肥大，同年2月9日在腰麻下做耻骨后前列腺摘除术。术后两月，一般情况及伤口愈合良好。惟自术后高热，一直不退，体温持续在39℃左右，小便中曾培养出大肠埃希菌。外科诊断：①前列腺肥大（已摘除）；@肾盂肾炎。曾经服青霉素、链霉素、金霉素等药，热仍不退。于1956年3月27日，约我会诊，中医处理如下。主诉：发冷发热，精神倦怠，口苦咽干，不欲饮食，心口满闷，两胁及腰痛，两腿酸软无力，卧床不起，大便2-4日必须灌肠才解1次，否则仍不大便，小便短少，色深黄浑浊有臊味。查检：面黄呈慢性病容，舌苔白厚而燥，日黏腻干渴，唇燥。脉象：六脉弦紧有力。两胁硬满，触之感痛，腹软，腰部命门及两腰眼痛点明显。完全躺着，大小便均需护理人员帮助在床上解。诊断：少阳证。治法：少阳府病，热结在里，先以大柴胡汤缓下之，因年高，久病体弱，兼之刚手术后。因此方中大黄只用3克。又恐枳实力猛，佐甘草3克，使邪解而不伤正。处方：银柴胡9克，黄芩6克，白芍6克，枳实4.5克，生大黄3克，甘草3克，生姜3克，加水煎分2次温服，连服3剂，热度显著下降，食欲好转。（申倬彬，谈柴胡汤运用于潮热症之体会，广东中医，1958，3：29）《经方临证集要》 27术后发热——寇琼医案李某，男，55岁，1991年1月26日初诊。行胃底贲门癌根治术后第7天出现吻合口瘘，经保守治疗吻合口愈合，后又因进食不当，再度出现吻合口瘘，不能从食道进食，故于两周前做肠造瘘术，从空肠灌注营养物质。术后两周来每日午后低热，乏力神疲，会诊前1周又由午后低热转为高热（体温38~ 39.5℃），胸痛咳嗽，咳白黏痰，胸胁胀满，不知饥饿，恶心，腹痛腹胀，4天未大便，曾用开塞露后排出四五枚干燥粪块。查体：极度消瘦，面色萎黄，胸壁吻合口瘘处不断渗出黄色液体，腹痛拒按，肌肤热（体温39℃），舌红，苔黄腻，脉滑数。 中医诊断：术后发热（大柴胡汤证）。治则：大柴胡汤加减。处方：柴胡、黄芩、陈皮、枳实、半夏各10g，党参、赤芍、厚朴各15g，瓜蒌仁20g，茵陈30g，大黄6g.3剂，日1剂，水煎服。 药后大便通、日排1次，腹胀消，痛减，发热退，吻合口瘘处未再渗出黄色液体。后改投香砂六君子汤加减治疗。《经方临证实验录》 论：吻合口瘘，应是刀口不愈合之义。本案是从腹痛腹满论，此是胃中壅满亢实，恶心，胸痛，胸胁胀满，此是胆胃不和。《金匮》卷十七，腹满十七，按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 28暑厥——彭元成医案戴某，女，28岁。中暑高热41℃，人院治疗四日，热未退，于第五日来诊。体温41.5℃，惊厥手颤间作，呕吐肢凉，头痛如劈，腹热可扣及结块，口渴饮冷，呼吸气粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色红，舌质红，苔黑有芒刺，脉洪大。证属热盛暑厥，腑实闭结，治当息暑厥，通腑结。药用：柴胡10克，黄芩15克，赤芍10克，半夏5克，生姜3克，枳实12克，大黄12克。 1剂腑通，再剂热退，厥颤皆止，3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂，清余热而病愈。[河南中医1985，（1）：15] 按语：《素问*生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”本案中暑而又有腑实闭结，故单以清暑，则力不及也，必以通腑泻热之法，（假）肠胃以彻热邪。又须和利肝胆气机，使阴阳顺接以令厥复，大柴胡汤正与此合，果三投而收功。《伤寒论名医验案精选》 论：一旦中暑，没有变证的正常情况，暑热先伤肺，要赶紧用白虎加人参汤，泄暑热以清肺热，迟则热盛伤肺，又变阳明燥结，本案脉洪大即是，苔黑而芒刺，是烁及心液，心液消亡之象。惊厥呕吐，即是肺燥失敛，胆木上逆而克土，大便不行，脉洪大，即是阳明胃实。本案先用大柴胡泻下腑实，以解少阳与阳明，后用竹叶石膏，清气分之余热。 |
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