降尿酸，目标越低越好？别忘了低尿酸也有危害！

「高尿酸」是威胁人体健康的重要代谢障碍，「降尿酸」是内分泌代谢科医生的工作重点之一。但是，降尿酸是目标越低越好吗？尿酸低是否有危害、是否需要处理呢？

当血清尿酸浓度低于 2 mg/dL（120 umol/L）称之为低尿酸血症。以下就低尿酸血症的原因、危害以及处理进行介绍。

一. 低尿酸血症的病因

尿酸是机体嘌呤代谢的最终产物，在肝脏中经过黄嘌呤氧化酶氧化产生。尿酸在肝脏产生后 70% 通过肾脏排泄，约 30% 通过肠道分泌后由菌群分解。尿酸的合成减少和/或尿酸的排泄增多都可导致低尿酸血症的发生。

尿酸合成减少

（1）遗传性黄嘌呤尿症（HX）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，主要分为 I 型及 II 型两种。

近来有学者提出还有一种为钼辅因子缺乏症造成，其特征在于缺乏亚硫酸盐氧化酶以及黄嘌呤氧化还原酶和醛氧化酶活性。

注：I 型及 II 型两者在临床中可用别嘌呤醇负荷实验可用来鉴别。

（2）嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症是由嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）基因突变产生的常染色体隐性疾病。

患者表现为肌苷向次黄嘌呤转化不充分而产生的低尿酸血症，同时 PNP 基因突变会导致广泛的酶活性丧失，导致严重的 T 细胞缺乏和可变的 B 细胞缺乏，临床上表现为严重的免疫缺陷状态，反复感染以及神经系统受累。

约有 30% 患者患有自身免疫性疾病，例如特发性血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血或系统性红斑狼疮。

继发性尿酸合成减少

减少尿酸合成的药物

▲结合文献整理

尿酸排泄增多

（1）肾性低尿酸血症（RHUC）

尿酸大部分通过肾脏排泄，在近端小管内可吸收 90 ~ 95% 的过滤后尿酸，这一过程中离不开尿酸转运体，尿酸转运体是由参与尿酸转运的蛋白构成。

与肾性低尿酸血症（RHUC）发病相关的转运蛋白为转运蛋白 GLUT9 和转运蛋白 URAT1，RHUC 表现为近端小管尿酸重吸收受损，其血尿酸水平小于 2 mg/dL（120 umol/L），同时尿中排泄的尿酸占经肾小球滤过的尿酸的百分比大于 10%（健康人为 2 ~ 10%）。

目前肾性低尿酸血症分为两种类型，Ⅰ 型为 SLC22A12 基因突变造成转运蛋白 URAT1 功能丧失，Ⅱ 型为 SLC2A9 基因突变引起转运蛋白 GLUT9 功能障碍。

RHUC 本身没有症状，其特征之一是血清尿酸（SUA）水平低，并伴有尿酸肾排泄增加。

RHUC 的诊治

当医生检测到低 SUA 水平，应判断患者的 SUA 值是否低于 2 mg/dL（120 umol/L）。如果是，医生应复查 SUA 水平，该数值有时会变化，并且还要检测尿尿酸排泄量。

如果患者患有 RHUC 并发症，如运动引起的急性肾损伤（EIAKI）或泌尿系统结石，医生应给予适当治疗。如果他们没有这种并发症，医生应该告诉患者有这些并发症风险，因此应该采取行动来预防。

部分一些轻度 RHUC 病患者的 SUA 值为 2.1 ~ 3.0 mg/dL，医生应该重新检测 SUA 水平，并询问是否有 RHUC 家族史。

RHUC 诊断流程

注：大多数 RHUC 病例是在检测到 SUA 水平较低的健康检查中偶然发现的。

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（2）范可尼综合征

范可尼综合征（FS）是一种以近端肾小管功能缺陷导致糖、蛋白质、磷酸盐、氨基酸、电解质等多种物质重吸收障碍为特征的临床疾病症候群。由于患者近端肾小管功能缺陷，易导致尿酸盐的重吸收受损，故患有该综合征者也常有低尿酸血症。

（3）促进尿酸排泄增加药物

常见代表药物有苯溴马隆，高尿酸血症患者口服苯溴马隆后其血尿酸浓度能迅速下降，长期治疗可使血尿酸浓度降低 5 ~ 60%。另一种药物丙磺舒与苯溴马隆机制相似，但其疗效较苯溴马隆弱。

除此之外还有许多药物影响肾小管尿酸转运，如 ARB 类药物氯沙坦，降脂药非诺贝特，大剂量的水杨酸，通过抑制转运蛋白 URAT1，增强尿酸排泄从而降低尿酸的血清浓度，这些药物有时会导致低尿酸血症的发生。

（4）抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）  

该综合征是指由于精氨酸加压素（AVP，亦称抗利尿激素 ADH）不受血浆渗透压的调节而分泌异常增多导致的体内水潴留、稀释性低钠血症的临床综合征。

由于尿酸重吸收受损，许多 SIADH 患者都伴有低尿酸血症， 低尿酸血症和尿酸排泄分数升高是 SIADH 独特的表现，在排除了其他可能的低钠血症原因后，低尿酸血症和尿酸排泄分数升高的存在可提示 SIADH。

其他因素

（1）糖尿病

胰岛素抵抗和代谢综合征是高尿酸血症的原因，另外研究观察到尿糖增加导致肾小球滤过率的增加并因此增加了尿酸盐的清除率，因此糖尿病病程较长者易患低尿酸血症。

（2）获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者出现低尿酸血症较为常见。AIDS 造成的急慢性肾脏病以及抗病毒治疗导致的慢性炎症、代谢紊乱，均是低尿酸血症发生的高危因素。

（3）恶性肿瘤

研究发现恶性肿瘤如非霍奇金淋巴瘤可能会伴有显著的低尿酸血症，这是由于尿酸重吸收缺陷导致的。另外肿瘤患者绝大多数处于消瘦状态，应用抗肿瘤药治疗引起的营养不足和/或肾小管损伤，均是导致低尿酸血症的可能原因。

二. 低尿酸血症的危害

低尿酸血症患者通常临床症状较少，多是在常规体检中偶然发现 SUA 降低。目前越来越多的研究表明较低的尿酸水平会导致机体多种病理生理状况，从而影响到身体各个系统。

急性肾损伤

肾性低尿酸血症易诱发运动相关的急性肾损伤（EIAKI）。AKI 最常发生在剧烈运动后，如短跑（长跑不易诱发）。出现的症状通常是剧烈的腹痛和恶心，常发生在运动后 6 ~ 12 h 内。注意要与横纹肌溶解综合征、肾前性 AKI 相鉴别。

另外，在急性肾衰期许多患者血尿酸水平正常，而后在肾功能恢复过程中，尿酸水平逐渐降低，出现低尿酸血症。

尿路结石

目前研究认为低尿酸血症患者容易并发尿路结石。由于尿中尿酸盐排泄增加，导致尿酸晶体形成，易引起尿酸结石。研究发现可通过碱化尿液治疗肾性低尿酸血症患者的尿酸性结石，碱化患者尿液开始 3 个月后，尿石症和与尿石症有关的症状均可消失。

慢性肾衰竭

反复的 AKI 发作会导致 RHUC 患者发生慢性肾脏疾病。低尿酸血症可引起肾脏慢性结构改变，如小叶间动脉内膜增厚、管腔减小，肾小管间质损伤。低尿酸血症的男性，与非低尿酸血症的男性相比，患肾脏疾病的风险高 9 倍。

神经系统损害

可逆性后部脑病综合征（PRES）是其一种少见的并发症，临床表现为头痛、视觉障碍、意识障碍、癫痫发作， CT 和 MRI 示可逆性特征改变，常常合并高血压。

尿酸可能在阿尔茨海默病和帕金森综合征中发挥神经保护作用，低尿酸血症是疾病进展较快的危险因素。

心血管系统损害

近来有学者发现 SUA 水平 ≤ 4.00 mg/dL，可能增加心血管疾病风险，如急性 心肌梗死、心衰、冠心病等。

三. 如何治疗低尿酸血症

低尿酸血症的患者，常表现与正常人无异，这类患者一般不需要特殊治疗，在平时生活中应注意定期复查血尿酸水平，避免剧烈运动。

若是表现出有相关并发症，如常见的急性肾损伤及尿路结石，则需要正规治疗并发症，如急性肾损伤患者有时肾衰较为严重，需要进行血液透析治疗；对于尿路结石的患者，治疗上建议患者多喝水预防，同时碱化尿液也有很好的治疗效果。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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