  以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿 现做节选、分享 上期分享了痞证与条文149条、生姜泻心汤做了详细讲解点击#专辑#可快速回顾。 本期讲解甘草泻心汤 全文字数：1589字 阅读时长约5分钟 甘草泻心汤条文，“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”，大家看这个就是说“主之”了。条文中述“伤寒中风”，伤寒也好，中风也好，外感病，总的说就是太阳病，“医反下之”，提示用了下法，这个病人下利很明显，日数十行，谷不化，我们首先可以想到阳虚，但是这里不是代表阳虚、气虚、胃虚的意思。腹中雷鸣，气过水声，“心下痞硬而满”，这里又有一个“硬”，病人有呕，心烦不得安，说明它上面有热，火性上炎，强调了胃热气逆，医生“复下之”，再用下法，“其痞益甚”，医生见胀满不适硬痛，是不是有邪气未除？用攻下法，越下越糟糕，“其痞益甚”，用甘草泻心汤。 这条原文相当于一个病例，讲这个病，原发急病，治疗经过怎么样呢，治疗以后效果怎么样？是腹中雷鸣，完谷不化。后来病人又去找医生，医生又怎么判断呢？“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”，医生又怎么处理？“复下之”，结果怎么样？“其痞益甚”。就像我们现在写病例的这个过程，整个现病史发生发展过程描述的很详实，其实最后张仲景的判断，他说这个不是热结的问题，但以“胃中虚，客气上逆”，是由于反复误治以后损伤了胃气，导致这个客气，应该是邪气，外遇的邪热，所以出现干呕，心烦，心下胀满疼痛，按之有抵抗感，“甘草泻心汤主之”。所以这是一个完整的医案，整个过程以及张仲景的判断、用方、用药写的很详实，是经典医案的一个表述。 下利是它的一个特点，而且日数十行，脾虚肠寒，强调了气虚，跟阳虚不一样，所以这里是半夏泻心汤的原方，只是把甘草的量加重了，炙甘草由3两变4两，其他没变，这就是一个特点，就是强调用甘草来补气。所以我们发现几个问题，第一个张仲景补脾，基本上甘草人参相配，要不加甘草，要不加人参，除了甘草泻心汤，还有栀子豉汤，“或少气者”，栀子甘草豉汤，他没有加人参，取甘草补气的作用，大柴胡汤，气不虚，去人参。有些病人说，药要甜一点，好喝一点，加点甘草，其实不是。《伤寒论》里甘草泻心汤，还有炙甘草汤，甘草是一味主药，补脾的一味主药，非常重要。他这里“下利日数十行”，不是脾虚，是火不暖土，关键是脾胃弱，食物在肠道走的太快了，也会出现这种次数增加，但是有时候反过来说，诊断脾胃虚弱所致的下利日数十行需要用到四逆汤，茯苓四逆汤等等。如果病人有拉肚子的话，有时候也不一定拉的次数很多，腹泻次数不能作为他是气虚还是阳虚的鉴别。比如有些甲亢的患者，代谢亢奋，病人有个特点，她吃的多，排泄的快，大便很多次，但是她阳虚么？我们认为是一个气虚，而且是一个白虎加参汤证，因为亢奋是火热证，但是耗伤气阴，舌质比较淡，所以我们可以用白虎加人参，无非还是个气虚。 所以甘草泻心汤的“下利日数十行”，要甄别他有没有四肢厥冷这些阳虚的症状。还有这个方有个特点，原文里面没有人参，甘草的量加重，你既然拉肚子这么厉害，肯定有虚，为什么要去掉人参，有人认为搞错了，宋版本里面有人参，《千金方》里面有人参，有人提出一个是抄写的过程有错漏，还有一种认为一方二法，甘草泻心汤还是有火的，“干呕，心烦不得安”，那个火还是个实火，所以如果火比较盛，就去掉人参，这个甘草补气就没有人参那么厉害，这就是为什么栀子豉汤证少气不用人参，“气有余便是火”，如果火盛的情况下，人参不太好用。但如果火不太盛，气虚为主的，人参是可以加的。一方二法，寒热明显就去人参，不明显就用人参，在这里提出这个加减人参的概念，我临床上也这样用。 责编 | 袁颢瑜 审核 | 李赛美 转载请注明出处 如有错误请联系 感谢您的支持与转发 |
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