患者擅自调药陷入昏迷！同样都是晨起血糖高，处理方式为何不同？

*仅供医学专业人士阅读参考

切莫自行调整用药剂量！

本文作者：

河南省济源市人民医院 郭玉佩

先来看两个例子：

案例一：老王，65 岁，2型糖尿病、冠心病，预混胰岛素早餐前10u、晚餐前8u皮下注射，平时饮食控制较好，也能规律运动，睡眠良好，空腹血糖在15.0 mmol/l左右波动。

医生建议：在原先治疗的基础上，增加晚餐前胰岛素的用量。后来，老王的血糖达到稳定控制。

案例二：老张，76岁，2型糖尿病、冠心病，退休教师，预混胰岛素早餐前14u、晚餐前14u皮下注射，平时对自己的血糖控制要求非常严格，有一天晚上出现了低血糖反应：心慌、手抖、出汗、无力，家属给予口服糖水后好转，第二天早上测血糖为9.8 mmol/l。

患者自我处理方式：为了使自己的血糖值达标，老张擅自加大胰岛素的注射剂量，改为早餐前16u、晚餐前18u皮下注射，直至出现了低血糖昏迷，被家属紧急送往医院抢救，当时测血糖为2.9 mmol/l，患者意识不清、大汗、血压96/60mmhg，脉搏120次/分。经氧气吸入、心电监护、静脉输注葡萄糖等积极治疗，最后还是因为严重低血糖反应诱发脑梗死，遗留“言语不利”一般后遗症出院。

虽然老王与老张同样都是空腹血糖高，但是案例一中的老王需要增加胰岛素用量，而案例二中的老张增加胰岛素后却出现了严重的不良反应，这是为什么呢？

 

说到这儿，我们先来和大家“盘一盘”，引起晨起空腹血糖高的几种常见原因：

 

1. 前一天晚餐摄入过多而餐后又没有运动，晚上消耗较少，就使得食物释放在血液中的糖分增加；

2. 晚餐时间：有可能是晚餐吃得比较晚；

3. 晚上的休息、睡眠状态：如果晩上睡眠不好，处于失眠状态，或者晚上的心情不好，非常疲劳，早晨的空腹血糖就会有波动；

4. 黎明现象，即：血糖夜间不低，早上升高；

5. 苏木杰效应（Somogyi）: 血糖夜间过低，早上血糖升高。

前面3种原因患者可根据自身的实际情况来做出相应的调整，血糖一般也会回归“正轨”；但如果是后面两种情况，糖尿病患者可千万不要着急着自行调整胰岛素剂量，而是需要先鉴别到底是“真”还是“假”？

什么是黎明现象和苏木杰反应？

// 黎明现象：

 

一般从凌晨4点开始血糖逐渐上升，到早晨8点左右升至高峰，这种在黎明发生血糖增高的现象称为黎明现象。也就是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，无低血糖的情况下，于黎明时分，由各种激素间的不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。

 

血糖不仅只受食物释放能量的影响，还受多种激素的调节，多数是升糖激素,包括糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺等，这些激素在凌晨开始逐渐升高，作用于肝脏及肌肉内储存的糖原，释放到血液循环中，血糖随之升高，从而出现清晨的高血糖。

 

// 苏木杰反应：

 

糖尿病患者凌晨出现低血糖时，人体会马上启动保护机制， 交感神经系统兴奋，肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素和生长激素等相应的升糖激素分泌增多，从而促进肝糖原的分解、糖原的异生、肌糖原的分解等，这样会使患者的血糖升高，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。这就是“苏木杰效应”。

 

从苏木杰效应本身来说，是人体的一种保护性效应。值得警惕的是，有部分糖友在岀现苏木杰效应时，无心慌、出冷汗等典型的低血糖症状，并且还处于睡眠中，发生低血糖昏迷的几率大，十分危险。就如案例二中的老张。

如何判断是黎明现象还是苏木杰反应？

 

// 黎明现象

 

监测凌晨血糖，如果夜间血糖平稳，没有发生低血糖，相反地，血糖在凌晨逐渐升高，早餐前的空腹血糖达到最高点，这就是发生了黎明现象。

// 苏木杰反应

 

监测凌晨3点的血糖，如果有条件，最好能在医院做个24 小时血糖监测，或者佩戴动态血糖仪，如果在凌晨（0~4点）测的血糖值出现了低血糖（血糖小于或等于3.9 mmol/L），第二天早上空腹血糖升高，就是发生了“苏木杰效应”。

 

表1

	性质	症状	影响
黎明现象	血糖“高后高”	乏力、饥饿、出汗、心悸	这两种现象影响整体血糖控制水平，也是糖尿病病程进展中血糖恶化的中间环节
苏木杰反应	血糖“低后高”	夜间（凌晨2~3点）血糖低，晨起自觉头痛、恶心

对付“黎明”和“苏木杰”，这些方法要牢记！

// 黎明现象

 

（1）在坚持使用一般饮食疗法的基础上可适当地增加餐次（一日可安排4~5餐），同时，在晚上临睡前的1个小时左右应加餐一次，可少量吃些含碳水化合物和含有蛋白质的食物，如一杯牛奶、一小碗燕麦粥或几片面包等，这样将有助于提高夜间胰岛素的分泌量和敏感性。

 

（2）与医生配合，适当增加晚餐前降糖药物的剂量，就如案例一中的老王。

 

（3）晚餐前或睡前加用中效胰岛素，尤其是睡前加用中效胰岛素效果最好，因为这个时间段使用中效胰岛素，其作用的高峰时间恰好位于黎明前后，能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量。

 

// 苏木杰反应

 

（1）规律的饮食、运动及合适的药物剂量是解决苏木杰效应的前提。发生苏木杰效应后，首先与医生结合减少晚餐前胰岛素（或降糖药）的用量，并且监测凌晨及第二天早上的血糖。

 

（2）注意用药安全：使用长效磺脲类药物（如：格列齐特缓释片、格列美脲片）、预混胰岛素以及中效、长效胰岛素的糖友，应警惕因苏木杰效应而导致的空腹高血糖。

 

（3）分餐是防止苏木杰效应的好办法

对于晚餐后血糖高（高于10 mmol/L），睡前血糖低的糖友，可以将1/3的晚餐量放在晚上09:30~10:00食用；

如果晚餐后血糖没有超过10 mmol/L，则可以直接加餐；

如果睡前血糖低于6.0 mmol/L，应适当加餐4片苏打饼干或者一杯225毫升牛奶，以免夜间低血糖，导致苏木杰效应的发生。

 

注意：如果调整了晚上的饮食，一定要监测晚餐后的血糖及睡前血糖。

   说在最后

关于黎明现象或苏木杰效应，这些只是临时处理的方法，出现这两种现象的根本原因和药物服用或胰岛素注射剂量等等有密切关系，需要及时与医生配合，查找空腹血糖升高的真正原因，正确调整治疗方案，确保糖尿病患者安全才是“真王道”。

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨河南省济源市人民医院 郭玉佩

责任编辑丨曹前