 作者丨陈泉峰 驻马店市第六人民医院 来源丨医学界内分泌频道 提到空腹血糖，大家都不陌生，这个血糖值主要反映患者自身胰岛β细胞的基础功能，以及前一天晚上所用药物对整个夜间乃至次日清晨血糖的控制情况。 空腹血糖高在临床较为常见，原因有很多。作为糖尿病医生应该先搞清楚引起空腹高血糖的具体原因，然后有的放矢地进行处理。 今天要谈的两位患者，同样都应用胰岛素，同样是空腹高血糖，血糖监测结果却不尽相同。究竟是为什么呢？ 王女士，65岁。患糖尿病15年，应用胰岛素5年。 目前每日应用预混胰岛素30R，早上20单位，晚上16单位，餐前30分钟皮下注射。没什么不舒服，因此平时很少监测血糖。 最近儿子给她买了血糖仪，心血来潮地测了起来。这一测不要紧，测出来吓一跳！空腹血糖居高不下，连续3天血糖都是11-13 mmol/L。 医生建议王女士监测睡前和凌晨的血糖。结果发现晚上9点的血糖常达到13 mmol/L，凌晨2点的血糖也在12.5 mmo/L左右。 王女士睡前和凌晨血糖均高，可能是控制整个夜间的胰岛素量不足而导致空腹高血糖。这种情况下，我们可能首先会想到通过增加睡前胰岛素的用量来控制空腹高血糖。但王女士的血糖变化一定是胰岛素（或降糖药）用量不足造成的吗？ 事实不然。遇到这种情况，我们要考虑如下几种因素： 1. 饮食因素：一些患者前一天晚餐进食过多、摄入食物能量过高，或者用餐时间较晚、进餐持续时间较长（如聚会就餐等），都有可能导致空腹血糖升高。 小对策：定时定量进餐 糖尿病患者应该科学进餐，定时定量进餐，晚餐时间不宜过晚，尽量让饮食规律起来，并避免暴饮暴食。 2. 药物因素：某些患者漏服或少服降糖口服药，未足量甚至忘记注射胰岛素，势必导致空腹血糖水平受影响，本例王女士血糖“告急”就很有可能是胰岛素用量不足造成的。 小对策：关注用药细节 当面对空腹高血糖的患者时，临床医生一定要仔细询问其用药情况。特别是老年人，记忆力下降，容易出现漏服药的现象，这当中少不了家属的配合。 另外还要注意胰岛素的注射方法是否规范、保存是否合理。这些用药的细节问题都有可能左右药物疗效，影响血糖控制。
3. 运动锻炼不到位：糖尿病患者的治疗是综合性的。除了饮食控制、药物治疗、自我血糖监测和接受糖尿病教育之外，适当运动也是不可或缺的基础治疗措施。一位平时规律运动的糖尿病患者，在某天晚餐后运动量减少或直接卧床休息，也可能导致次日的空腹高血糖。 小对策：坚持规律运动 如果是因为运动方式的改变而导致晚餐后血糖控制不佳，就需要根据实际情况及时调整运动时间及方法。同时合理安排饮食，避免晚餐后即躺下休息的做法。 4. 病情进展：糖尿病属于慢性进展性疾病。病程的延长，必然会使病情进展、自身胰岛功能减退、基础胰岛素分泌不足，导致空腹高血糖。 小对策：调整药物治疗方案 根据患者病情，结合临床各项代谢指标的变化，及时调整治疗方案。常用的针对基础血糖控制的药物有二甲双胍、中效胰岛素、长效胰岛素等，可以根据不同的情况进行选择。 5. 黎明现象：排除了以上几种因素，还有一种情况：睡前或夜间血糖控制良好，且无低血糖发生，在黎明时段（通常是凌晨3～8点）血糖逐渐上升，致使空腹血糖升高，即所谓的黎明现象。 黎明现象发生的原因可能与午夜过后体内胰岛素拮抗激素（如糖皮质激素、生长激素）分泌逐渐增多有关。为了对抗血液中增多的胰岛素拮抗激素，机体需要分泌更多的胰岛素才能将血糖维持在正常范围内。而糖尿病患者由于胰岛素分泌不足，因此空腹血糖升高。 小对策：增加药量应对黎明现象 针对黎明现象的成因，对这类患者应加大胰岛素或降糖药的剂量，以缓解胰岛素拮抗激素带来的负面效应。且应保证药效维持到第二天早上，使空腹血糖达标。 赵先生，58岁。患糖尿病10年，应用胰岛素6年。 目前每日应用预混胰岛素30R，早上18单位，晚上16单位，餐前30分钟皮下注射。平时比较重视血糖监测的他，最近也发现空腹血糖总是偏高，连续监测三天都是10-12 mmol/L。 赵先生听从建议，加测了睡前和凌晨两个时间点的血糖：晚上9点的血糖约为6.5 mmol/L，凌晨2点的血糖则只有3.8 mmol/L左右。 老赵困惑了，我这老老实实地睡觉，夜里又没加餐，本来低的血糖怎么又蹿上来了？ 赵先生睡前正常，凌晨血糖偏低，我们的身体有着特别奇妙的系统，在发生各种变化时，具有自我调节机制。赵先生很可能是在入睡期间出现了“低血糖后反应性高血糖”的苏木杰现象，这是人体自身针对低血糖的保护性反应。 以低血糖为例，当血糖降低，体内的胰岛素分泌会自动减少，而升高血糖的激素会立刻增多，通过糖原分解等途径释放储存的糖，从而提高血糖浓度。这是一种自救行为。入睡时，低血糖引发交感神经兴奋，虽然心慌、手抖、出汗等反应并不明显，但是升糖激素的活动仍在进行。正是它们，静悄悄地就“抢救”了我们自己，也导致了次日早晨血糖的升高。 小对策：减少夜间降糖药量，谨防凌晨后低血糖 不难得知，苏木杰反应和黎明现象应该用相反的处理方法。为免夜间低血糖导致反跳性高血糖，应当减少晚餐前（或睡前）降糖药物（包括胰岛素）的用量，并注意睡前适当加餐。睡中低血糖的发生，对任何一个糖尿病患者来讲都非常危险。 为明确病因，应建议赵先生连续监测数日，包括晚餐后2小时、睡前血糖，加测凌晨2或3时血糖，或至糖尿病专科住院行动态血糖监测。如果结果仍然如此，就需调整用药方案，将晚上的胰岛素用量适当向下微调，并注意监测。 参考资料： [1] 何亦生. 糖尿病患者早晨空腹血糖高的原因分析[J]. 中国乡村医药,2011,(05):26 [2] 吴静波. 糖尿病黎明现象28例分析及对策[J].实用糖尿病杂志,2005,(04):46. [3] 黄柯. 糖尿病“苏木杰反应”与“黎明现象”[J]. 环球中医药,2008,(03):51
|
|
|
