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导语 目前，有研究显示我国慢性肾脏病（CKD）患病率达 10.8%[1]。其中，高血压是 CKD 患者常见的并发症，也是 CKD 进展并导致肾脏损害的关键因素。因此，控制 CKD 患者的血压水平具有重要意义。在临床实践中，我们该如何处理？ CKD 高血压患者，不仅要强效降压，还要兼顾肾功能保护 2020年国际高血压学会（ISH）发布了《2020 全球高血压实践指南》[2]，与我国发布的《2016 中国肾性高血压管理指南》[3]一致，提出在未使用降压药物的情况下，非同日测量血压 3 次，18 岁以上的成年人收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg 诊断为高血压。 针对高血压合并 CKD 患者，2021 KDIGO 指南建议其控制目标为 ＜ 140/90 mmHg，若合并显性蛋白尿者血压可控制在 ≤ 130/80 mmHg。尿白蛋白排泄率 ＞ 30 mg/24 h的 CKD 患者血压应控制在 ≤ 130/80 mmHg[4]。 随着治疗理念的不断更新，对于 CKD 高血压患者来说，不仅要关注降压达标，还要注重心肾事件链的全程获益，即在有效降压和保护靶器官的同时，延缓高血压所引发的肾损伤，以防发展至终末期肾脏病（ESRD），从而整体上降低心肾事件的发生风险。 因此，针对降压药物的选择，不仅要考虑药物的疗效、安全性以及患者服药等依从性，还要综合评估患者情况（如是否合并糖尿病、是否出现蛋白尿，是否为需要血液透析或肾移植的病患，是否为儿童或老年等特殊人群）。 以 ACEI 为基础的治疗对 CKD 高血压患者具有心肾保护作用 针对 CKD 高血压患者，伴随严重 / 中度升高的尿蛋白患者（但不伴有糖尿病），推荐优先使用 RASi（ACEI 或 ARB）；伴随中至重度升高的尿蛋白患者（且同时伴有糖尿病），推荐优先使用 RASi（ACEI 或 ARB）[5]。 既往研究表明，RASi 具有降压以外的靶器官保护和糖代谢改善作用。ACEI 和 ARB 虽然同属肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，但二者的作用机制及对临床终点的改善不尽相同：ACEI 可以降低 AngⅡ，升高缓激肽至正常水平，同时升高 Ang1-7 水平，而 ARB 则主要阻滞 AT1 受体。 近年来，诸多荟萃分析一致证实了 ACEI 在降低心肌梗死和全因死亡方面的显著优势。 2019 年欧洲高血压学会年会上发表的一项荟萃分析显示，含 ACEI 的联合治疗可显著降低心血管死亡风险 15%。同时， CCB + ACEI 联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据[6]。 2019 年发表的一项荟萃分析显示，含 ACEI 的治疗方案具有显著的记忆效应，即使停药后也可带来长期心血管获益。这一结果提示，RASi（尤其是 ACEI）具有降压以外的心血管保护作用[7]。 诸多荟萃分析和 RCT 研究均证实，ACEI 可显著降低心肌梗死风险，降低幅度优于其他种类的降压药物。此外，在高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等患者中，ACEI 均可显著降低全因死亡风险[8-12]。 在 COVID-19 流行期间，Hypertension 杂志发表的一项覆盖近 200 万例高血压患者的法国队列研究发现，对于无明显合并症的高血压患者来说，与服用 CCB 相比，服用 ACEI 或 ARB 可能有降低新冠病毒感染风险的作用[13]。 此外，含 RASi 的治疗具有预防 CKD 患者进展为 ESRD 或死亡的优势。Jafar 等对 11 项临床试验的荟萃分析显示，作为对非糖尿病性肾病患者降压治疗方案的一部分，与不含 ACEI 方案相比，含 ACEI 方案在预防 ESRD 或血肌酐加倍方面具有额外益处（相对风险降低 0.5），其中 ACEI 对伴有蛋白尿患者的益处尤为明显（图 1）[14]。因此， ACEI 通过降压和抑制 RAS 系统可以发挥有效的终末器官保护作用。  图 1 使用 ACEI 的患者（方形）和对照组（圆形）的 ESRD 风险（A）、血清肌酐或 ESRD 加倍的联合结局（B） CCB 联合 ACEI，患者血压达标率高且依从性强 当血压水平高于目标值 20／10 mmHg 以上时，初始治疗就应该联用两种药物，这样可使血压尽快达标，以及发挥靶器官保护作用。《2021 ESC 心血管病预防指南降压管理》推荐大多数患者起始联合治疗，即使是低剂量联合，在降压疗效也优于单药治疗，且能更快的降低血压，减少治疗反应的异质性[15]。 目前有多种联合方案可供选择，如 CCB + ACEI / ARB 、ACEI / ARB + 噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂 + 二氢吡啶类 CCB 等。国内外多个权威指南一致推荐，采用 CCB + ACEI 作为高血压治疗的优化组合，尤其是单片复方制剂，不仅降压达标率高，还能提高患者用药依从性。 ACCOMPLISH 研究是首个比较起始联合治疗对高危高血压患者心血管事件影响的研究，平均随访 3 年。结果显示，与氢氯噻嗪 / 贝那普利组相比，氨氯地平/贝那普利组有效降低心血管事件达 20%（图 2），有效降低慢性肾病进展和心血管死亡联合终点达 37%（图 3）[16]。  图 2 氨氯地平 / 贝那普利组可使心血管风险降低 20%（蓝色线表示氨氯地平 / 贝那普利、红色线表示氢氯噻嗪 / 贝那普利）  图 3 氨氯地平 / 贝那普利组可使慢性肾脏病进展和心血管死亡联合终点降低 37%（蓝色线表示氨氯地平 / 贝那普利、红色线表示氢氯噻嗪 / 贝那普利） 而且，氨氯地平 / 贝那普利可实现 24 小时平稳降压，治疗8周血压达标率超过 80%（图 4）[17]。  图 4 蓝色：贝那普利 10 mg；红色：氨氯地平 2.5 mg / 贝那普利 10 mg ；黄色：氨氯地平 5 mg / 贝那普利 10 mg 血压达标率对比 随着服药片数增加，患者治疗的心理负担也会逐渐加重，其治疗依从性严重下降。采用单片复方制剂依从性高于单药自由联合，一项纵向回顾性队列分析评估接受氨氯地平 / 贝那普利（固定复方制剂）vs CCB / ACEI（自由联合）在老年高血压患者中的依从率，结果显示固定复方制剂组（63.4%）依从率高于自由联合组（49%）（图 5）[18]；  图 5 左：氨氯地平 / 贝那普利固定复方制剂治疗；右：CCB / ACEI 自由联合治疗药物依从率对比 此外，CCB + ACEI 优化组合可减少单用 CCB 引起的外周水肿。CCB 只扩张动脉，静脉回流受限导致水液外渗，引起水肿。ACEI 同时舒张动脉和静脉，促进血液回流，有效减轻 CCB 引起的水肿。SELECT 研究显示，氨氯地平 / 贝那普利联合治疗组比单用氨氯地平，外周水肿的发生率显著降低 60%（9.4% vs.3.8%，P < 0.05）（图 6）[19]。  图 6 氨氯地平 / 贝那普利联合治疗组比单用氨氯地平，外周水肿的发生率显著降低 小 结 CKD 合并高血压往往具有多种致病机制，联合用药可从多种机制途径发挥降压作用，更易达标，也有利于心、脑、肾等靶器官的保护。与对全身器官和糖代谢具有保护作用的 RASi 联用，尤其是 CCB + ACEI 是目前应对高血压的优化治疗方案。临床证据表明，CCB / ACEI 单片复方制剂是最佳的药物组合之一，可对 CKD 合并高血压的治疗实现多重获益。 内容策划：马腾 参考文献 [1]. 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