2021亚太风湿病联盟SLE治疗共识声明#更适合亚洲人#

SLE患病率存在人种差异，以黑人患病率最高，其次为西班牙裔、亚裔和白人。不同人种SLE临床表现和预后有所差异。例如，白人SLE患者中30%存在肾脏病变，但亚裔SLE患者40–82%存在肾脏受累、且更容易导致肾功能衰竭；白人SLE患者最常见的神经精神表现是癫痫、脑血管病变和急性精神混乱状态，而亚裔SLE患者最常见的神经精神症状为精神病、头痛和认知障碍。此外，亚裔SLE患者对免疫抑制剂治疗耐受性较差：部分患者应用霉酚酸酯后出现严重不良反应；一项针对狼疮性肾炎患者抗CD20单抗Ocrelizumab联合大剂量糖皮质激素和霉酚酸酯的随机对照研究因亚裔患者出现严重感染和死亡而提前终止；在56项狼疮性肾炎治疗试验的荟萃分析中，亚裔患者严重感染率和感染相关死亡率高于非亚裔患者。因此，制定针对亚裔SLE患者的治疗指南至关重要。2021年亚太风湿病联盟(APLAR)共提出34条SLE治疗共识声明。

 

APLAR vs EULAR SLE治疗方案

 

总体原则

1. SLE应由狼疮专科医师、护士和其他医疗专业人员组成的多学科团队进行诊治。医生和患者应共同决定治疗计划。

2. 应根据临床表现、疾病严重程度、合并症和依从性等对SLE进行个体化治疗。

3. 早期诊断SLE并及时转诊至狼疮专科医师可显著改善预后。

4. SLE治疗的总体目标是减少器官损伤、确保长期生存，改善与健康相关的生活质量。

 

SLE一般治疗策略——

评估和治疗策略

 

5. SLE应根据已验证的标准进行分类。应根据已验证的疾病活动指数进行疾病活动度的评估，特别是用于研究和管理目的。

6. SLE的治疗应以病情缓解为目标。当不能达到缓解时，应以达到可能的最低疾病活动状态为目标。

7. 除非有禁忌，否则建议所有SLE患者常规使用羟氯喹。羟氯喹的维持剂量不应超过每天5 mg/kg实际体重。

8. 应通过药理学或非药理学方法定期评估和改善心血管*和骨骼健康†。

9. 考虑到治疗的副作用，对于仅有血清学活动的患者，不应给予或调整免疫抑制治疗。

 

SLE一般治疗策略——

预防感染并发症

10. 免疫抑制剂治疗前建议筛查和治疗活动性乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染（HBsAg、抗HCV）。对于接受B细胞清除治疗或强化免疫抑制治疗的患者，应考虑进行隐匿性乙型肝炎筛查（抗HBcAg的IgG抗体和HBV-DNA）和抢先治疗。

11. 免疫抑制治疗前应排除活动性结核。不常规建议筛查和治疗潜伏结核。

12. 高危患者可考虑在免疫抑制剂治疗期间预防肺孢子菌肺炎。

13. 在包括COVID-19的病毒性流行病发生时，应根据国家指南遵守防控措施（如保持距离、个人卫生和防护面罩）。免疫抑制药物不应停止使用，除非在活动性感染时、与感染专科医师讨论后做出个体化决定。

14. 建议在疾病静止期、免疫抑制最小的时候接种季节性流感、肺炎球菌、人乳头状瘤病毒和带状疱疹的疫苗。

 

SLE主要脏器受累的治疗——

狼疮性肾炎

15. 除非有禁忌证，活动性狼疮性肾炎免疫抑制剂治疗前应进行肾活检。

16. 推荐霉酚酸酯或静脉环磷酰胺（标准剂量）联合中等剂量糖皮质激素作为活动性狼疮肾炎的诱导方案（国际肾脏病学会和肾脏病理学会3型、4型和5型）。

17. 低剂量静脉环磷酰胺或他克莫司联合中等剂量糖皮质激素是二线诱导方案。

18. 霉酚酸酯的剂量应根据体重进行调整。亚裔患者中通常起始剂量每天2g。

19. 霉酚酸酯/他克莫司联合或利妥昔单抗可考虑用于对标准方案反应不佳的活动性狼疮性肾炎。

20. 霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作为维持治疗的免疫抑制剂。如果诱导治疗是霉酚酸酯，这首选霉酚酸酯用于维持治疗。当霉酚酸酯和硫唑嘌呤有禁忌或不能被耐受时，可选择小剂量钙调磷酸酶抑制剂。

21. 狼疮性肾炎的维持治疗应至少持续5年以预防肾脏病变复发。

 

SLE主要脏器受累的治疗——

神经精神狼疮和抗磷脂综合征

22. 中等或大剂量糖皮质激素（包括甲强龙冲击）联合环磷酰胺治疗是炎症性的重症神经精神狼疮的一线治疗；包括但不限于精神病、急性精神错乱、脊髓炎、颅神经和周围神经病变、无菌性脑膜炎等。

23. 利妥昔单抗可用于炎症性的难治性神经精神狼疮。

24. 对症治疗和逆转加重因素对部分神经精神症状（如癫痫发作、抑郁和认知功能障碍）至关重要。

25. 对于抗磷脂抗体阳性的血栓栓塞性神经精神狼疮，需要抗凝治疗。

26. 对于具有高风险抗磷脂抗体谱^‡的血栓栓塞性抗磷脂综合征患者，维生素K拮抗剂优于直接口服抗凝剂。

27. 对于具有高风险抗磷脂抗体谱^‡的患者，不论是否存在其他动脉粥样硬化危险因素，可考虑使用低剂量阿司匹林（75–100 mg/天）进行血栓栓塞事件的初级预防。

 

SLE主要脏器受累的治疗——

SLE的其他脏器受累

 

28. 对于重症和危及生命的SLE（如血液系统、心肺、胃肠道）受累，应考虑中到大剂量糖皮质激素（包括静脉甲强龙冲击）联合环磷酰胺治疗。

29. 血浆置换可用于血栓性血小板减少性紫癜、肺出血和某些血液系统受累如嗜血综合征。

30. 静脉IVIG可考虑用于难治性SLE、尤其是血液系统受累或其他免疫抑制方案有禁忌时。

31. 甲氨蝶呤可用于持续性皮肤或关节表现。

32. 贝利尤单抗可用于标准治疗难治性的活动性SLE。

33. 维持治疗的选择包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯和钙调神经磷酸酶抑制剂。

34. 生物类似物药和仿制药（如利妥昔单抗、霉酚酸酯或他克莫司）也可用于SLE的治疗。

 

* 建议定期评估和修改心血管病危险因素。

† 建议在开始使用糖皮质激素6个月内对患者进行骨密度测量，根据骨折风险在1-3年内重复骨密度监测。根据校正了糖皮质激素剂量的骨折风险评估工具公式预测为中高骨折风险患者，建议口服或静脉应用双膦酸盐、地舒单抗或特立帕肽。

‡高风险抗磷脂抗体谱是指存在狼疮抗凝物、两次间隔12周多项抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2GPI抗体之中任意两项或三项阳性）、或持续高滴度抗磷脂抗体。

参考文献：Lancet Rheumatol 2021;3: e517–31