 前几天在急诊会诊，患者是一个36岁的女性，诉右上腹疼痛，伴后背部放射，同时有恶心、呕吐，这几天来间断发作，对油腻比较敏感，容易诱发，之前发作的几次大概十几分钟就恢复了，这次比较厉害，忍不住来急诊了。   从患者初步表现上看有点像胆道的问题，我就先问道：“你以前胆囊有什么问题吗？从你的临床表现看有可能是胆绞痛。”   这一问不要紧，患者立马激动起来，她说：“什么？我胆囊三个月前就切了，还能发作胆绞痛么？不过这个疼的症状确实和我之前胆结石发作的时候一样，李大夫，我不会是胆管里面又长结石了吧？” 我解释道，“哦，您别着急下结论，我们只是先问一下病史，一会还会给您查体和做一些相关检查后才能综合判断您是哪方面的问题。” 随后查体只发现患者右上腹压痛，但是没有反跳痛和腹膜炎。血液检查均正常，做了腹部B超和CT也没有发现胆道内有结石。那到底是什么原因呢？  今天我们就聊聊胆囊切除术后Oddi括约肌障碍（Sphincter Oddi Dysfunction,SOD）。  Oddi括约肌发挥功能示意图 来源：八登木 1、什么是Oddi括约肌？ 正常生理情况下，胆汁由肝脏分泌，随后储存于胆囊内，进食后胆囊将浓缩的胆汁经过胆总管排入十二指肠，这个过程受到胆道运动功能的调节，Oddi括约肌就是位于胆总管末端的一种类似单向阀门的装置，当胆汁排泌时它松弛让胆汁进入肠道，而不需要胆汁进入肠道时它呈收缩状态，避免含有细菌的肠液返流入胆道引起胆管炎或胰腺炎。 Oddi括约肌的调节功能与胆囊运动是联动的，因此如果切除胆囊会对Oddi括约肌的功能有影响。  2、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍（SOD）有什么临床表现？ SOD是指Oddi括约肌运动异常导致患者胆汁、胰液排出受阻，使胆管、胰管内压升高，临床上表现为胆汁淤积、胆源性腹痛或急性胰腺炎。其发生机制可能为：胆囊切除术后因为缺少了胆囊收缩的刺激，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，继而会出现类似“胆囊炎”的右侧肋区疼痛。有报道胆囊切除术后SOD的发生率1%左右。 疼痛一般呈间断发作，可伴恶心、呕吐，疼痛可放射至背部或右侧肩胛区，疼痛多在夜间发作，一般与排便不相关，因为是括约肌痉挛导致因此改变体位也不能缓解，每次持续时间约半小时左右，患者多因不能忍受而来急诊治疗。 抽血化验检查可能会发现转氨酶升高或轻度胆红素升高，B超检查可能会提示有胆总管扩张表现，但是进一步检查会发现并没有胆管结石或其它导致胆道梗阻的因素。  3、SOD如何治疗？ SOD的治疗原则是降低Oddi括约肌胆汁胰液排出的阻力。对于症状不重的SOD首先推荐药物治疗，这些药物能缓解括约肌痉挛，包括：抗胆碱能药物、硝酸甘油类、钙离子通道拮抗剂、促胃肠动力药或生长抑素等。 如果保守治疗无效，症状逐步加重的情况下可考虑行内镜下治疗如经内镜乳头括约肌切开术（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是通过胃镜找到Oddi括约肌开口的地方，通过切开括约肌来缓解痉挛。但是这种操作属于有创性操作，有相关的并发症例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔细评估后再实施。 诊断SOD首先要做的就是排除胆道相关的器质性疾病（例如胆管结石、胆管炎等），应该详细问询病史，认真进行体格检查，完善辅助检查，尤其是要完善腹部影像学检查，例如腹部超声和腹部CT或胰胆管水成像（MRCP），综合判断诊治。 文中的开头的那位女患者在明确诊断后通过药物治疗后症状明显缓解，随后调整饮食习惯等综合治疗已基本不影响日常生活了。 因此，胆囊切了也会犯胆绞痛，但此“胆绞痛”非彼“胆绞痛”，辨证施治是关键！ |
|
|
