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张仲景妙用细辛

2021-12-02  谷山居士
辛者能散能行,有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用,主要是辛有发散能利气化作用,间接的利水作用,可以开胸中积滞。

·细辛有解痉的作用,用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症,凡是寒邪闭阻,由寒邪引起的都可以用细辛。

·细辛辛香走窜,可以通里解表,能够沟通表寒和里寒,治太阳透入之寒,再由太阳作汗而解,这实际也是因势利导法。

《神农本草经》将细辛列为上品:“细辛,味辛,温。主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。一名小辛,生川谷。”

仲景用细辛的方剂有14方,分布于18条原文中,其中《伤寒论》6条,《金匮要略》12条。另有《金匮要略》中侯氏黑散一方,后世有注家认为不是张仲景的,是后世补入的。以细辛名方者5方,方名中无细辛者9方。

【细辛的功用】

辛散祛风解表邪

《伤寒论》301条有麻黄附子细辛汤,治疗“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”。《本草纲目》:“细辛,辛温能散,故诸风寒风湿头痛……宜用之。”麻黄附子细辛汤主要治疗太阳与少阴合病。《药品化义》记载:“细辛,若寒邪入里,而在阴经者,以此从内托出。”麻黄附子细辛汤,附子温在里,麻黄发表之寒,细辛从里出表。

散寒化饮止咳逆

细辛功能温肺化饮,用治肺寒痰饮咳喘诸证。小青龙汤是治疗外寒内饮的代表方;《金匮要略》有治疗外感风寒内有饮邪郁热证的小青龙加石膏汤;治疗“咳而上气,喉中有水鸡声”的射干麻黄汤;治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤;治疗支饮上逆呕吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤;治疗“水去呕止,其人形肿”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤;治疗“面热如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。小青龙汤是治疗外有风寒内有水饮的代表方,一般表现为老慢支,内有痰饮宿疾的慢性咳喘病;过去笔者曾对百日咳喉中有水鸡声,用射干麻黄汤甚好;治疗支饮咳而胸满的苓甘五味姜辛汤,用于胸膈有痰饮疗效较好。如老慢支、胸膜炎、痰饮停于胸膈,用细辛散寒解肌。辛者能散能行,有开肌腠的作用。细辛并无“利水道”作用,主要是辛有发散能利气化作用,间接的利水作用,可以开胸中积滞。心肺病、胸腔积液,不论是炎症引起的,结核引起的,或者胸腔积液引起的,胸闷气滞饮停的都可以用,包括慢性心衰,窦性心律不齐,属于饮证的都可以用细辛。《名医别录》:“温中下气,破痰利水道,开胸中结滞。”《长沙药解》:“细辛,敛降冲逆而止咳,祛寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻,驱水饮而逐湿寒,润大肠而行小便,善降冲逆,专止咳嗽。”

温经通阳治厥逆痹痛

《伤寒论》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”《伤寒贯珠集》:“夫脉为血之府,而阳为阴之先,故欲续其脉必益其血,欲益其血必温其经。”《素问·调经论》:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”细辛性温可以助血运,止疼痛之功。《神农本草经·细辛》:“头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛。”

通利九窍

仲景无此记载,《神农本草经·细辛》:“久服明目,利九窍。”笔者曾治疗一位比较严重的鼻窦炎患者,晨起头痛严重,因为一晚上脓液积在鼻窦部,所以早上前额疼痛,在看耳鼻喉科效果不理想,笔者重用细辛、苍耳子、金银花这一类,细辛用12克,几诊后鼻窍就通了。细辛治疗头痛效果良好,有解痉的作用,寒邪凝滞,寒主收引,受寒引起的关节拘挛,气血闭阻,用细辛不管是神经痛、风湿痛还是其他痛症,凡是寒邪闭阻,由寒邪引起的都可以用细辛。五官科中还有牙痛,过去用细辛和白芷磨成粉放于牙上,止痛效果很好。现在多发性口腔溃疡用细辛也是很好的。《本草正义》记载细辛:“芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏通百节,外之行孔窍而直达肌肤。”现代临床常常用细辛治疗慢性鼻炎、反复发作性口腔溃疡、牙齿痛等等。细辛是温药,一般不用于眼科疾病,其实后世在《本草经》中用于眼科疾病是非常普遍的,在最早的眼科书里用细辛的方子几十个,在《千金要方》里面用细辛治疗各种眼科疾病,也有很好的疗效。

从中药药理学分析:细辛有镇静、镇痛、解热的作用,药理学证明麻黄附子细辛汤就是解热的;细辛能祛风解表,类似于抗变态反应性炎症的作用;细辛有强心、扩张血管、松弛平滑肌的作用,还可以增强脂质代谢和升高血糖等作用;细辛有平喘、祛痰、强心、抗心肌缺血、升高血压以及局部麻醉等作用。

【细辛的配伍】

细辛加麻黄、附子

功能温阳发汗解表,代表方麻黄附子细辛汤。张锡纯:“用附子以解里寒,用麻黄以解外寒,而复佐以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,更能助麻黄以解外寒,俾其自太阳透入之寒,仍由太阳作汗而解,此麻黄附子细辛汤之妙用也。”细辛辛香走窜,可以通里解表,能够沟通表寒和里寒,治太阳透入之寒,再由太阳作汗而解,这实际也是因势利导法。“其在皮者,汗而发之”,在表证阶段用发热解表的方法,通过发汗而解。

病案1:麻黄附子细辛汤治阳虚感冒头痛。张某,男,51岁。天气暴冷,不慎受寒感冒,畏寒、头痛头胀,鼻塞流涕,浑身骨节疼痛,咽微痒咳嗽,无痰,食欲不振,舌苔白,脉紧。此属麻黄附子细辛汤证。处方:麻黄12克,附子6克,细辛6克,荆芥12克,防风12克,羌活12克,川芎12克,炒白术,制半夏12克,蝉衣6克,款冬花9克,3剂。二诊:药后畏寒、头痛头胀明显好转,咳嗽加重,咽痒有少许痰,食欲不振,舌苔白好转,脉稍缓。上方去附子、羌活,加前胡12克,炙紫菀12克,象贝母12克,5剂,诸证平。

病案2:麻黄附子细辛汤治高年阳虚脚挛急。陈某,年届九十高龄,身体素来健康。近值隆冬,寒气凛冽,一个月来经常夜半出现小腿抽筋挛急,每每在半夜起坐,或用热水袋外敷,或以手按摩半小时,方能缓解。虽属小恙,对于年迈之人言,颇以为苦。此高年元阳不足,无以温煦筋脉,加之冬令阴气偏盛,夜半又为阴中之阴,阳气潜藏,阴盛阳虚。处方:麻黄12克,附子9克,细辛6克,怀牛膝12克,葫芦巴15克,菟丝子12克,肉苁蓉15,当归12克,川芎12克,丹参15克,白芍15克,甘草6克。7剂后证情缓解,再7剂小腿抽搐未再复发。

细辛加干姜、五味子

功能散寒化饮止咳逆,代表方小青龙汤,主治太阳伤寒表实证兼有痰饮内停。陈修园:“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也。”尤在泾:“麻黄、桂枝,散外入之寒邪;半夏、细辛、干姜,消内积之寒饮;芍药、五味,监麻、桂之性,且使表里之药,相就而不相格尔。”国医大师裘沛然非常赞同陈氏的话,他认为小青龙汤的主要组成不是麻黄、桂枝,而是细辛、干姜、五味子,小青龙汤有五六个加减方,而细辛、干姜、五味子这三味药不会去掉,如果去掉这三味药就不是小青龙汤了。

病案1:小青龙汤加减治疗慢支急性发作。单某,男,41岁。患者畏寒,咳嗽月余,经西药治疗半月多未见好转。来诊时咳嗽气稍促,夜能平卧,咳痰清稀量多,一昼夜半杯余,纳少,大便不畅,精神疲乏无力,舌苔白腻,脉弦滑。患者过去有吸烟史,时有咳恙。此外邪尚未全解,内有饮邪胶结。拟小青龙汤化裁。处方:麻黄12克,桂枝9克,细辛9克,干姜9克,制半夏12克,陈皮9克,白胡12克,前胡12克,桑叶皮(各)12克,五味子12克,葶苈子12克,桃杏仁(各)12克,枳实12克,7剂。二诊:药后证无进退,原方细辛改12克,蛤壳30克,黄芩15克,鱼腥草30克,甘草12克,14剂。三诊:21剂后证情大减,咳稀痰少,食欲好转,舌腻明显改善。原方14剂,咳止喘平。

病案2:小青龙汤治疗喘息型支气管炎。林某,女,42岁。主诉:咳喘30余年,近又发作,加重一周。现病史:幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年,发作大多在秋季,近3年来,发作越发频繁。一周来咳喘气促加重,夜间不能平卧,咯痰呈泡沫状,色白,口干欲饮,大便偏干,无明显发热。面色少华,两肺呼吸音偏低,两肺底闻及干啰音;下肢无浮肿,颈静脉不怒张。舌稍胖,苔薄白,脉细。诊断:喘息型支气管炎。辨证为痰饮内停,肺气壅滞,寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。拟小青龙汤加减。处方:净麻黄15克,桂枝15克,干姜15克,细辛12克,黄芩30克,龙胆草12克,生地黄30克,生甘草20克,黄芪30克,桃杏仁(各)15克,诃子肉12克,7剂。上方加减治疗2月,发作平息。(国医大师裘沛然医案)

裘沛然先生治慢支主张辛温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。本案咳喘,自幼而起,酿成慢性,治疗非易。历代医家治疗此疾有许多经验良方,但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法,方中配伍,独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散,又用诃子肉之收敛,相反相成;取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表,化饮散结,又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪;辛苦相合,自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对,乃止咳化痰,以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。这是裘沛然先生惯用的代表方剂,即使他自己感冒咳嗽,他也用这么多,他有时候干姜用30克,麻黄用15克,还是生麻黄,细辛还是12克。

本案中此类患者往往有肺气肿,中医讲肺气虚,发作时喘息,不发作时一动就喘息,所以加诃子肉收敛肺气,发散收敛并用起到相辅相成的作用。麻黄、桂枝、细辛、干姜都是辛温的,和黄芩、龙胆草苦寒清热一起用。辛温是发散的,苦寒是降逆的,慢性支气管炎说到底就是肺气的宣发、肃降失调,肺气不宣用麻黄、桂枝,肺气不降用黄芩、龙胆草,辛温发散和苦降同用,调节其肺失宣降的功能。龙胆草一般不用于清肺热,认为是清肝胆之热,泻肝胆实热的代表方是龙胆泻肝汤。裘沛然先生认为龙胆草也可以清肺热,他经常黄芩和龙胆草一起用,可以清肺中之里热,外有表寒,入里以后郁而化热,寒热交错,所以一方面用干姜、细辛,一方面用黄芩、龙胆草,寒热并用。另外,一般认为痰白是寒,痰黄是热,裘沛然先生认为痰白的也和寒热有关,这种病人往往喘息以后口干舌燥,所以是寒邪郁而化热,是寒热交错的。这种人往往阴气亏虚,所以用生地,黄痰怎么能用生地呢,裘沛然先生认为痰饮停于肺部郁而化热伤阴。另外,桃仁和杏仁也是一个药对,桃杏仁,特别是对慢阻肺、肺动脉高压这种病人往往口唇发紫,缺氧,舌也是发紫,中医认为有瘀血,所以用葶苈子加桃仁能够治疗肺动脉高压,效果很好,泻肺气,兼活血。动物实验证明对解除肺动脉高压是有效的,笔者碰到慢阻肺、肺动脉高压就桃杏仁一起用,加葶苈子12~30克,葶苈子吃多了有时候会呕吐,剂量可以逐步增加。如果是久咳损伤气阴的加黄芪、生地。老慢支的病机错综复杂,寒热交错,表寒加里热,即有痰还有气阴两虚的症状,本虚标实,肺的疾病往往影响到心,所以不能用单一的方法治疗,以疗效、紧扣病机最重要。

·细辛加石膏,可以治疗胃热齿痛,胃热之所以还用细辛,是因为细辛可以利九窍有止痛作用,石膏清阳明经热。取升麻30克,细辛6~12克,对于顽固性的口舌生疮效果较好,取升麻凉血解毒之义。

·细辛不宜单独用,要配伍,可以互相制约,比如可以加干姜、生甘草,有解毒作用。中病即止,不宜久服,因为蓄积起来容易引起肾中毒,可以间歇使用,好药要用好。需特别注意,肾功能不全者禁止使用。

细辛加当归、芍药:功能温阳散寒止痛,代表方当归四逆汤。主治寒凝经脉,手足厥寒。其类方有当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗血虚寒凝兼“内有久寒者”。

病案举例:当归四逆汤加减治疗雷诺氏症。张某,女,45岁。1999年1月17日初诊。患者素有类风湿性关节炎史4年,时发时止,每年冬天经常出现手指遇冷变色,刻下诊见双指皮肤紫暗,肿胀,肢冷不温,肤色苍白,指甲变厚,冷水试验阳性。关节疼痛,月经错后,量少,舌苔薄白,脉沉细。此患痹证已久,气血亏虚,复感寒邪,气血运行痹阻不畅所致。治宜温经养血、散寒除痹,拟当归四逆汤加减治疗。处方:当归12克,桂枝12克,赤芍15克,细辛9克,丹参30克,鸡血藤30克,红花6克,黄芪30克,炙地龙12克,炙地鳖虫6克,仙灵脾30克,甘草6克,大枣9克,14剂。二诊:药后疼痛稍减,手指局部无明显变化,上方加络石藤15克,桃仁12克,14剂。嘱每剂煎3次,2次饭后服用,1次温泡手指局部。上方加减持续服用数月,雷诺氏症明显好转,局部手指色泽转微红,疼痛缓解。

其他配伍:除了仲景的配伍外,关于细辛配伍的常用组合有:细辛加石膏:可以治疗胃热齿痛,胃热为什么还用细辛?因为细辛可以利九窍有止痛作用,石膏清阳明经热。细辛加升麻:升麻30克,细辛6~12克,对于顽固性的口舌生疮效果较好。取升麻凉血解毒,张仲景用升麻治疗阳毒发斑,升麻用2两,清热凉血解毒,在《千金要方》中有犀角地黄汤类方是治疗温病血分有热的代表方。文献记载如果没有犀角可用升麻代替,说明升麻与犀角有类似清热凉血的作用。细辛加羌活:治疗血管性头痛,感冒头痛当然可以用,还有三叉神经痛也可以用羌活、细辛,痛在太阳经部位癫顶以及风池、风府两个穴位处痛,用羌活加细辛,还有部分枕大神经炎,也可用细辛加羌活。足太阳膀胱经经过的部位,用细辛可以宣通足太阳膀胱经经气的不舒,羌活可以解太阳在表之邪。细辛加白芷:治疗牙痛,以前拔牙没有止痛药,用细辛加白芷磨成粉使用,就当作麻醉止痛药。细辛加黄连:治疗口舌生疮,舌尖为心肺所在部位,舌尖痛、舌尖红、舌尖溃疡都可以用细辛加黄连。笔者曾经治疗一位舌尖痛、舌苔少患者,西医讲是舌炎,没有苔,患者疼痛难忍,笔者用升麻、黄连、地骨皮、石膏,再加细辛,两周舌苔生出来,舌不痛了。细辛加黄芩、菊花:治疗风火齿痛、少阳头痛,内有火外有风这种牙痛,用黄芩、菊花加细辛。还有细辛加甘草、芍药有止痛的作用,细辛是非常好的发散药、止痛药、温经药、止咳药。

病案举例:反复发作口疡案。张某,男,38岁。2009年7月11日初诊。口腔溃疡反复发作3年,曾多次外院就医,服用多种西药及清热解毒中成药,效果欠佳。平日工作辛苦,自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛,疮面色白。胃纳差,纳谷不馨,大便欠畅,夜寐欠安。面色少华,舌质淡,边有齿痕、苔薄白,脉濡软。诊断:复发性口腔溃疡。辨证:脾气亏虚,虚火上炎。治拟益气健脾,甘温散火。处方:黄芪50克,太子参30克,党参30克,炒白术15克,茯苓神(各)15克,夜交藤30克,柴胡12克,升麻30克,细辛9克,生熟地(各)15克,远志9克,枳壳12 克,佛手9 克,大枣9克,14剂。

二诊(2009年7月25日):诸症稍改善,疼痛明显减轻,创面逐渐缩小,神疲乏力较前好转。舌质淡,边有齿痕、苔薄白,脉濡软。治拟益气健脾,甘温散火。处方:上方改细辛12克,加肉桂4.5克,胡黄连9克,14剂。

三诊(2009年8月8日):口腔溃疡已趋愈合,唯夜寐欠安,时有梦扰。舌淡,边尖红,苔薄白,脉细。治拟益气健脾,交通心肾。处方:2009年7月11日方加肉桂4.5克,川连9克,14剂。

四诊(2009年9月5日):诸症明显好转,夜寐较前好转。舌淡红,苔薄,脉细。守方继进,治予前法,佐以滋阴填精。处方:上方加熟地12克,当归12克,14剂。

五诊(2010年1月2日):一般情况可,口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转,胃纳一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉细。治拟补气健脾,温中调气。处方:黄芪30克,太子参30克,炒白术12 克,茯苓15克,甘草6克,大枣9 克,山药30 克,米仁30克,莲肉30 克,山茱萸12克,细辛9克,熟附片9 克,炒当归12克,藿苏梗(各)12克,焦楂曲(各)12克,14剂。

六诊(2010年1月16日):一般情况可,口腔溃疡未发。五诊处方中改熟附片12 克,14剂。后随访诸症皆消,情况良好。

【细辛的用量】

张仲景十几个方中,用量是在1~6两,其中1两有1方,最多的是6两,乌梅丸。乌梅丸是厥阴病中治疗蛔虫病的,蛔厥是用丸药的,一般2~3两是常用量。古今度量制度不同。过去有细辛不可以过钱之说,出处是宋代的陈承《本草别说》:“细辛若单用末,不可过半钱,多则气闭塞不通者死。”李时珍在《本草纲目》承《本草别说》,所以后世用量就不敢过钱,这是一种说法。但清代陈士铎在《石室秘录》中说:“治疗头痛用5钱和1两。”近代章次公说:“细辛不可多服,自是正论,但谓用量1钱,即足以致气闭,则又不尽然。”他不同意陈承和李时珍的说法。“此仅可以论末药,而不可以论汤药。细辛入汤剂,钱许无妨”,他是“编者之经验如此,决非虚语也”。近年有杂志报道,治疗类风湿性关节炎用到30克以上,仝小林教授编的《重剂起沉疴》记载了大剂量用细辛的经验。国家的药典记载是1~3克。

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【关于细辛毒性问题】

细辛的毒性主要是黄樟醚,挥发油中黄樟醚占到百分之八,细辛磨成粉4~5克就可以出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。有实验证明,把细辛的叶子磨成粉,1克给老鼠可以致死。细辛的有效成分在根部,茎和叶会少一点。煎煮30分钟后,有效成分甲基丁香酚,而有毒成分黄樟醚的含量大大降低,煎煮30分钟以上,黄樟醚就挥发掉了,主要成分甲基丁香酚起作用。第二个毒性作用主要是呼吸麻痹引起心律失常,可能导致死亡。第三黄樟醚有致癌的作用,所以细辛不能长时间服用,特别含细辛的丸药,不可以长期使用。第四,马兜铃酸引起肾毒性,应该引起重视。一般来说,细辛还是不过钱,如果做丸剂、散剂、粉剂吞服的药注意,用量不要过多,每人每天不要超过1克,古训还是要注意,必要时定期复查肝肾功能等。为安全起见,入汤剂里一般3~9克。如果用量增加,应该增加煎煮的时间。另外,细辛不宜单独用,要配伍,可以互相制约,比如可以加干姜、生甘草,有解毒作用。中病即止,不宜久服,因为蓄积起来容易引起肾中毒,可以间歇地使用,好药要用好。需特别注意,肾功能不全者禁止使用。

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