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中医学认为疾病的发病，与机体的正气盛衰密切相关，但在一定条件下，邪气对疾病的发生、发展也起着重要作用。由于小儿的生理病理特点所决定，食积在小儿的发病学中占有重要地位。与食积有关的疾病，正在日益增多。 过去小儿许多疾病的发病确与供给的营养不足有关，但这些年来，恰恰相反，营养过盛成了小儿多种疾病发病的重要因素。因此说食积的存在是目前小儿多种疾病病因学的大转折。小儿有生机旺盛的生理特点和脾常不足的病理特点，生理特点的存在更加重了病理特点的不足。因此，这就对小儿的喂养提出了更为严格的要求，喂养稍有不当，则容易损伤脾胃，故喂养不当是食积形成的另一个重要原因。如《活幼心书》所说：“婴孩所患积证，皆因乳哺不节，过餐生冷坚硬之物，脾胃不能克化，积停中院。”目前，独生子女多，唯恐营养不足，因而强迫小儿多进饮食，让小儿只进食高营养、高蛋白食品和随便吃零食的现象很普遍。上述情况都加重了脾常不足的病理特点，而促使食积的形成。想使小儿长胖，结果反而很瘦弱。另外由于溺爱孩子和喂养知识的不足，有些人错误地认为喂母奶的时间愈长愈好，而不及时添加辅食和断奶，因而有的1岁多的小儿还只吃母奶。这样日久，可使小儿脾胃自虚，当饮食稍有不慎时，则可形成乳食停积。此外，让小儿进食后立即入睡，或者夜间还给小儿进餐，不少母亲将夜间小儿的哭闹，也认为是饥饿的表现，因此夜间也要喂哺小儿。正如《婴童百问》所说：“此由饮食无度，多餐过他，饱后即睡得之，是为食积。”胃腐熟乳食和脾输布水谷精微的功能，全赖阳气的温煦。如《古今医统》在养子十法中提出：“肚无热……若冷则物不腐化….故要和暖。”因此，中阳受伤，水谷不得腐熟运化，也可形成食积。例如寒冷天气，小儿穿着过于单薄时，或天气炎热，小儿裸体入睡，或者夏季小儿喜卧湿地玩耍时，则小儿腹部易受寒风或湿冷之气侵袭，而戕伤阳气，影响乳食的腐熟，停积不化而形成食积。小儿食积的表现，可分为乳食停积于胃肠和乳食停积化热两大类症候群。乳食停积症候的形成，主要与乳食停聚胃肠，阻滞气机有关。其表现有肚腹胀满，腹痛，按压腹部则疼痛加重，喜俯卧睡眠，纳呆厌食，腹痛欲便，便后痛减，大便酸臭，或呈不消化状，舌苔厚腻。食积化热的症侯，主要表现有腹胀腹热，手足心发热，下午和夜间面颊红赤，可有低热，口渴喜伙，夜间睡卧不安，睡中头额汗出，常心烦哭闹，大便闭涩，小便如米泔样，舌质红赤。小儿食积化热的重要表现是小儿躁扰烦闹，睡卧不安，睡中多头额汗出和手足心发热。其形成的机理有两方面的原因。一是胃肠有停积，气滞不畅致腹部胀满不适，引起睡卧不安，即“胃不和，卧不安”之意，一是乳食停积化热，郁热烦扰心神而致躁扰烦闹，里热上蒸，迫津外溢而致睡中头额汗出。据临床实践看，小儿食积，因病程的长短不同，体质的强弱有别，以及病儿饮食的差异，临床上可划分为不同的阶段。即：食积早期、食积化热、郁热伤津、脾胃并伤四个阶段。古代医家对食积的阶段性早有概括的记载，只是对其病因病理、症候表现、施治方药未能予以详细论述。“小儿脾胃，本自柔脆，食之过多，损伤脾胃，脾胃既伤，则不能消化水谷，水谷不化，则停滞而发热，发热既久，则损伤元气。”指出伤食后形成食积的全过程是伤食早期、食郁化热、久则伤损元气三个阶段。《医宗金鉴·幼科心法要诀》在疳证门中提出：“大人为痨小儿疳，乳食伤脾是病原，甘肥失节生积热，气血津液被熬煎，初患尿泔午潮热，日久青筋肚大坚，面色青黄肌肉瘦，皮毛憔悴眼睛艇。”又明确提出了“气血津液被熬煎”的阶段，与笔者临床上划升为四个阶段是极相吻合的。下面拟就上述四个阶段的病因、病理、病证、治法、方药予以较详阐述。由于小儿肠胃绵脆，易饥易饱，因而最易被饮食所伤，如《儒门事亲》指出：'婴儿之病，伤于饱也。”因小儿不会自加节制乳食，暴饮暴食，过食肥甘生冷，或食入酸馒腐败不洁之物，即易造成乳食停积胃肠，中焦阻滞，气机不通而导致腹痛，胃气上逆可发生呕吐。乳食伤脾则运化失职，胃伤则不能腐熟水谷，水谷混杂而下，故泄泻。突然发生呕吐，腹泻，嗳腐酸臭，或因腹胀作痛而躁扰不宁。舌布厚腻苔或垢腻苔，舌质正常。对伤食证治疗，《证治准绳》指出：“初患元气未损之时，或腹胀作痛……先用白饼子或木香槟榔丸下之。”《幼幼集成》对伤食证的治疗，分为“真伤食”与“非真伤食”两种，分别施治，指出，“小儿强壮者，脾胃素实，为其能食…停留不化，此食仿脾胃，真伤食也，可用前法（指消导）治之。如小儿脾胃素虚，所食原少，或因略加即停滞而不化，此乃脾虚不能消谷 非真伤食，唯以六君子汤助其健运，多服自运。”但临证实践说明，对脾气素弱而有食积者，仍要首重消食化积，只可佐以补脾，只补不消，势必拖延病程。【消积化滞汤】：焦三仙、槟榔各9克，枳实6克，炒莱菔子9克，陈皮6克，生姜3片。水煎服。素脾弱者，上方加炒山药、炒扁豆各12克，以消补兼施。在伤食阶段，未能及时消导，或消而未尽，或消后复伤，即可使乳食停积胃肠，积久则郁而化热。表现为下午、夜间面颊潮红，或有低热，腹胀腹热。如《古今医鉴》所说：“伤食者，唯肚腹之热为甚，夜间潮热，尤伤食之明验也。”如《张氏医通》指出：“食滞中宫，热气上炎，亦令头汗。”积久伤脾，则有进食后腹痛，痛则欲便，便后痛减。如《医学正传》中说：'痛甚便欲大便，去后则痛减者，是食积也。”腹胀腹热，下午、夜间面颊潮红，或有低热，烦躁，夜卧不宁，睡中头额汗出，大便秘涩，口热口臭，手足心热，进食则腹痛，便后痛减。若口渴甚者加生石膏15克，若苔剥脱，为郁热重，胃津伤，加天门冬、麦门冬、玉竹各12克，以养胃生津，兼感外邪者，按夹食感冒施治。乳食积滞，久郁化热，如未及时导滞清热，则必伤津，首先灼伤胃津。有胃气则能食，无胃气则不能食，故该阶段有明显的纳呆厌食。如清·唐容川所说：“胃所以能食者，以胃有津液，清和润泽是以思食..之思食，全是胃津使然。”在伤津阶段，食积化热阶段的一切表现都仍然存在，而突出的症候是纳呆厌食。该阶段里热更盛，食积化热诸证，如腹热腹胀，手足心热，口渴欲饮，睡中头额汗出，面颊潮红等症候都更为明显。素来脾虚者，可见舌质偏淡。如在该阶段已行导滞攻下治疗，积滞已除。则表现为腹部软，无苔，舌质红，舌面布有多个舌蕾。表现脾虚者，舌质偏淡。焦山楂15克，槟榔、炒莱菔子、连翘各9克，天门冬、麦门冬、玉竹各12克。水煎服。沙参15克，玉竹12克，天门冬、麦门冬各12克，连翘9克，生石膏18克。水煎服。若舌质偏淡者，以上两方均加炒山药15克，炒扁豆9克，以清补并用。邢某，女，8个月。因不欲食4个月，于1984年7月12日初诊。近4个月来患儿不欲食，烦躁，睡卧不宁，睡中头额汗出，喜俯卧睡，大便较干。查体：消瘦，体重6.5公斤，毛发稀疏竖立，舌苔白略厚，质略红，神情尚活泼，肚腹胀大，手心热。焦山楂12克，槟榔、炒菜菔子、枳实各9克，天门冬、麦门冬、玉竹、炒山药各15克，连翘9克。水煎服。服3剂，纳食明显增加，睡眠亦较安静，继服3剂饮食如常。嘱节制乳食。食积日久不除，停积中焦，则影响胃腐熟水谷和脾运化水谷精微的功能。脏腑、机体失于气血津液的濡养，而呈现一派虚衰之象，这大多与失治有关。另外，过用消导、攻下误治，损伤脾气，亦可形成脾胃并伤的病理改变。只要未经消食化积法的治疗，腹部胀满就仍然存在。如用峻猛攻下之法，只可徒伤脾气，而使食积依然存在，此时也可有腹胀。因胃气大伤，食欲更为低下，由于脾气大伤，小儿吃少便多，粪便稀溏。因营气卫气并伤，肌表不固，小儿多汗出，极易反复感受外邪，且常迁延难愈。面黄肌瘦，神情倦怠，腹大（青）筋露，粪便稀溏，进食则便，食少便多，易自汗盗汗，并易反复感受外邪。舌质淡，舌体瘦，舌苔极少，或布薄白苔，舌中心有剥脱，或舌光无苔。如《幼幼集成》所说：'壮健之质及新暴之病，自宜消伐，惟速去为善，如以弱质弱病，而不顾脾胃虚实，概施欲速攻治之法，则无由不危矣！”即是此意。但腹胀满者，说明食积未去，尚应消补兼施，如《医学正传》所说：“以其为病，溶满塞塞，似难于补，不思正气虚者，不能运行，邪滞着而不去，所以为病。”腹胀而软者，为虚胀，则应以补脾为主。党参、炒白术各9克，炒山药15克，陈皮9克，炒扁豆12克，焦楂、槟榔、炒莱菔子各9克，甘草3克。水煎服。食欲不振者，酌加天门冬、麦门冬、玉竹各12克，滋养胃津以生胃气。【验案示例】 陈某，1岁。因两下肢蜷曲半月，于1980年4月21日初诊。 近半月来，患儿两下肢蜷曲，不能直伸，时时烦躁，拒食，只能强进少许牛奶。大便2日1次，较干而粗糙，人工喂养。 查体：营养极差，舌质淡红无苔，颈软挺不住头，哭声极微弱，时时烦躁，不能独自坐稳，腹部胀满而硬，腹部皮下脂肪消失，臀部皮肤如囊状。 诊为疳证（重度小儿营养不良症）。 拟益脾化积，非血润燥法施治。 处方：补脾化积汤加减 党参、炒白术各9克，炒山药、焦山楂各12克，槟榔、炒莱服子各9克，当归、天门冬、麦门冬各12克。水煎服。 3剂后，双下肢能自动伸屈，纳增，大便软，哭声有力，颈能挺住头，继服3剂，精神转好，下肢活动灵活，舌质淡红，布少许薄白苔，腹略胀。再服5剂，精神、食纳正常，腹变软。嘱逐渐增加饮食，切勿猛然进食过多。 在食积全过程的四个阶段中，舌象有连续的规律性变化。舌质红赤 苔白/黄厚腻，间有少量剥脱 （此阶段剥脱苔多在周边，很少在中心） 一是食积郁热阶段，舌体是厚腻苔而有剥脱，其剥脱部位较多而不固定，多在周边，而极少固定在舌中心。一是脾胃并伤阶段，是薄白苔而有剥脱，其剥脱部位固定在舌中心，是胃气伤的表现，有明显的食欲不振。其舌质开始正常，逐渐变红，至脾胃并虚阶段，则变为舌质淡。一是食积郁热阶段。此时小儿体质尚较壮实，但易经常感受外邪，形成感冒或肺炎，且证情较重。二是脾胃并伤阶段。食积至此，脾气已伤，卫气不固，也极易反复感受外邪。胃气已伤，致食欲极其低下。这是对小儿威胁最大的两个阶段。脾胃并伤阶段为自汗、盗汗均较明显，尤其在睡眠时，头部、周身均汗出明显，为虚证。
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