房颤抗凝总出bug？主任传授“三步走”策略

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专家教你正确处理方法~

 

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，主要危害是卒中风险升高（24.81%），这是因为血凝块在左心耳形成后容易脱落造成脑血栓。因此，药物抗凝预防房颤血栓形成十分重要。

目前房颤抗凝治疗的主要挑战是抗凝药物造成的出血风险，可见平衡“凝血和抗凝血”是房颤管理的关键。

在2021中国高血压年会上，来自中日友好医院的孙艺红教授分享了国内外房颤卒中与出血风险的评估方法，强调血压管理在降低房颤心血管风险中的作用，最后总结出房颤卒中和出血的防治手段。

有这些问题的房颤患者，

更容易发生卒中或出血

1、房颤卒中的危险因素

研究显示，随着年龄增长，房颤卒中风险升高^[1]。在没有其他卒中危险因素时，年龄超过60岁的房颤患者发生卒中的概率将近3%；当合并有1个及以上卒中危险因素时，概率升高至6%（图1）。

图1 年龄与房颤率中风险

泰国研究人员发现，血压水平与房颤患者心血管风险密切相关。平均收缩压＜120mmHg的房颤患者随访3年内发生脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的比例＜3%，而平均收缩压≥140mmHg的房颤患者发生上述事件的比例将近8%（图2）。

图2 血压水平与房颤患者心血管风险密切相关

Fushimi房颤注册研究发现，收缩压超过150mmHg可显著增加卒中/体循环栓塞、出血缺血性卒中的概率，颅内出血发生率也比非高血压组高^[2]。这说明，未控制高血压是导致出血风险增加的重要因素之一。

除年龄和血压外，下列因素也可增加房颤患者的卒中风险（表1）。

表1 房颤患者的卒中风险因素

2、房颤出血的危险因素

孙艺红教授按照临床指标和生物标志物指标分类，将出血危险因素总结如下（表2）。

表2 出血危险因素

颅内出血的危险因素与表2所示相似，可纠正的因素主要包括未控制的高血压、低密度脂蛋白与甘油三酯、酒精摄入过多、吸烟、合用抗血小板药物、抗凝治疗、拟交感神经药物（可卡因、海洛因、苯丙胺等）。

善用这些工具，

快速评估房颤的卒中和出血风险

1、房颤卒中风险评估

孙艺红教授表示，CHA2DS2-VASc评分仍然是房颤血栓的主要危险分层标准（表3）。根据现有指南，CHA2DS2-VASc评分为0的男性和评分为1的女性患者，缺血性卒中或死亡风险均较低，无需卒中预防治疗。

表3 CHA2DS2-VASc评分

而加拿大房颤指南认为，只要年龄达到65岁及以上，就要启动口服抗凝治疗（OAC）。若未满65岁，但曾发生过脑卒中或TIA，或合并有高血压、心力衰竭、糖尿病，也要开始启动OAC（图3）。

图3 加拿大房颤指南

2、房颤出血风险评估

临床上，出血风险一般用“HAS-BLED”评分进行评估（表4），这7个字母分别表示末控制的高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或出血倾向、国际标准化比值（INR）不稳定、高龄、药物或过量饮酒。

表4 HAS-BLED评分

近年来，更加重视基于生物标志物进行出血风险评分。ARISTOTLE研究是抗凝药阿哌沙班的随机、双盲、多中心Ⅲ期临床试验，对28010人进行随访的期间，总共发生394次脑卒中或外周血管栓塞。该研究制定了基于生物标志物的房颤抗凝出血危险评分，其中最重要的预测因素是：曾发生过脑卒中或TIA、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平、超敏肌钙蛋白（Hs-cTn）水平、年龄（图4）。

图4 ARISTOTLE研究基于生物标志物的房颤抗凝出血危险评分

相关研究显示，基于生物标志物的评分要优于临床评分^[3]。有读者会问，出血风险高的房颤患者该不该继续进行OAC治疗呢？Hindricks等人研究发现，即使是高出血风险患者也不应停用OAC，因其临床净获益更大；而且与关注基线出血风险相比，动态地评估出血风险对患者更为重要^[4]。

“三步走”策略，平衡凝血和抗凝血

孙艺红教授将房颤患者卒中预防抗凝治疗步骤总结为“三步走”（图5）：

1、进行CHA2DS2-VASc评分；

2、针对所有CHA2DS2-VASc评分≥1分（男）/2分（女）的患者计算HAS-BLED评分，当评分≥3分时识别可纠正的出血风险因素，定期随访；

3、对CHA2DS2-VASc评分≥1分（男）/2分（女）的患者考虑OAC治疗，对≥2分（男）/3分（女）的患者推荐NOACs作为一线治疗措施。

图5 房颤患者卒中预防抗凝治疗3步路线

孙艺红教授根据相关文献和指南，将新型口服抗凝药（NOAC）的剂量选择总结如下（表5）。孙艺红教授强调，遵循NOAC减量原则非常重要，因为在不符合减低剂量的情况下降低剂量使用，不仅没有降低卒中、体循环栓塞和死亡的风险，还会增加出血风险。

表5 NOAC的剂量选择

总结

房颤的主要危害是卒中风险升高，然而OAC可能造成出血。房颤卒中的危险因素主要包括年龄增高和高血压等，出血风险则主要与抗凝药物的使用有关。

CHA₂DS2-VASc评分和HAS-BLED评分分别用于房颤卒中风险和出血风险的评估，近年来更加重视基于生物标志物进行出血风险评分。要平衡房颤管理时的凝血和抗凝血，就得根据CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分结果实行“三步走”策略。

参考来源：

[1]Tae-Hoon Kim,et al.Age Threshold for Ischemic Stroke Risk in Atrial Fibrillation.Stroke.2018:49:00-00.doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021047.S

[2]Mitsuru Ishii.Relationship of Hypertension and Systolic Blood Pressure With the Risk of Stroke or Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Fushimi AF Registry.Am J Hypertens. 2017 Nov 1;30(11):1073-1082. doi:10.1093/ajh/hpx094

[3]Ruff C.T. et al.Cardiovascular Biomarker Score and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Subanalysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Randomized Clinical Trial.JAMA Cardiol.2016:1:999-1006

[4]Hindricks G, et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC.Eur Heart J.2021 Feb 1;42(5):373-498.doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

本文来源：医学界心血管频道