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二甲双胍是一线降糖药，二甲双胍是一线降糖药，二甲双胍仍然是一线降糖药——在内分泌专家主导的指南中，这是毋庸置疑的。内分泌专家的使命是血糖达标，心内科学者的关注点在于改善大血管预后，肾内科学者考虑的是减少肾脏终点事件。虽然迄今为止二甲双胍没有一项具有足够统计学效能的RCT证据，但作为一种“具有60年用药经验的药物”，其降糖效果肯定，低血糖风险低，不增加体重，价格适中（医保部门喜欢），因此短期内不要指望着内分泌学者废掉其王位。正是出于这种考虑，2022版ADA指南中势必会延续上版指南的原则，无条件的把二甲双胍推荐为唯一的一线降糖药。 年底临近，一年一度的美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes）又将更新并颁布。每年这个时候我都会对即将颁布的新指南做一预测，今年继续。既然是预测，就难免臆测。大家请勿认真，一看而已。 指南的修订主要源自于新证据的揭晓以及对现有临床研究证据的重新认识。上一版指南于2020年12月份颁布，考虑到指南成文所需时间，在此之后公布的RCT研究至多4项，即2020年公布的VERTIS CV研究、SOLOIST-WHF研究、SCORED研究以及今年公布的EMPEROR-Preserved研究。由于今年7月份该指南已经进行了要点更新，对前3项研究结果已经做过介绍与讨论，所以可能对新指南产生影响的只有EMPEROR-Preserved研究。而该研究受试者是射血分数保留的慢性心衰患者，并非针对糖尿病患者的研究，所以从临床证据层面看，新指南的推荐建议不会有大幅度的修订。与此同时，考虑到ADA指南修订的一贯风格（特别是连贯性与稳健性），对现有临床研究证据的解释与理解不会有根本性改变，这也注定新指南的基本观点不会有明显改变（突然想起了从JNC 8指南到2017年ACC/AHA高血压指南天翻地覆般的变化）。 基于上述分析，2022版ADA指南在总体上将会继续延续上版指南的总基调。在2型糖尿病治疗策略上，仍将强调以生活方式干预为基础、以二甲双胍为首选药物、必要时联合其他降糖药物的方案。上版指南建议，对于确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者，应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中，无论A1C水平如何； 若条件允许，需要注射降糖药物时应优先考虑GLP-1RA而非胰岛素。预期新指南仍将延续这一推荐建议。2019版欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南以及2021版欧洲心血管病预防实践指南均建议确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者首选SGLT-2i或GLP-1RA治疗，必要时联合应用二甲双胍。这两部指南均由心血管病专家主导，更加注重对心血管预后的改善。 话说到此，不得不提到另一部重要指南——2020年KDIGO指南，这是肾脏病领域的大哥大。新版KDIGO指南在伴慢性肾病的糖尿病患者降糖药物选择方面作出了新的推荐模式，即将二甲双胍与SGLT-2抑制剂联合应用作为一线治疗方案。值得注意的是，KDIGO指南所标注的证据级别是不同的——在对二甲双胍的推荐中，新指南作出如下描述：推荐合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者应用二甲双胍治疗（I类推荐，B级证据）；在对SGLT-2抑制剂的推荐中叙述如下：推荐合并CKD且eGFR≥30的2型糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂治疗（I类推荐，A级证据）。反映出在糖尿病CKD治疗方面，SGLT-2抑制剂具有更为充分的临床研究证据（如EMPA-REG、CANVAS、DECLARE、DAPA-CKD等），而二甲双胍缺乏确凿的肾脏保护证据。 如前所述，ADA指南一直将降糖达标作为作为第一要务，并且将药品价格视为制定治疗策略的重要影响因素之一，因此新版ADA指南仍会将降糖效果肯定、价格低廉、低血糖风险小、安全性耐受性较好的二甲双胍推荐为首选降糖药物。在措辞方面将会更加强调在特定人群中（ASCVD、CKD、慢性心衰以及其他心血管高危与很高危患者等）中两类新药的优势作用，毕竟一箩筐证据摆在那里。但是无论你多优秀，都要先让二甲双胍出场首秀，然后不管血糖是否达标，SGLT-2i与GLP-1RA都要派上用场。 在血压与胆固醇的管控方面，ADA指南一般没有自己的独立观点，而是跟着米国的高血压指南和血脂指南走。比如对糖尿病患者血压控制目标提出更严格的要求（＜130/80 mmHg，甚至不排除对少数特殊患者建议更为严格的血压控制）。在胆固醇管理方面，可能会进一步扩大极度高危（extreme high risk）定义的人群范围，并将LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线水平降低＞50%作为治疗目标。在抗血小板药物在ASCVD一级预防中的应用，预期其适应证会更为严格。不久前美国预防服务工作组（USPSTF）发布共识声明，认为年龄＜40岁或≥60岁者不应启动阿司匹林用于ASCVD一级预防，新版ADA指南采纳此建议的可能性非常大。 总而言之，即将颁布的2022年ADA糖尿病诊疗标准不会有重大调整，其核心内容仍将延续上版指南的总基调。 本文纯属个人预测，非喜勿喷。期待新指南的颁布。 如果觉得本文有用，请转发到您的亲朋好友群里吧。 关注“郭艺芳心前沿”，第一时间收到最新学术进展信息。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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