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革兰阴性杆菌脑膜炎的治疗 革兰阴性杆菌，是医院获得性脑膜炎的重要原因。 主要的危险因素，包括：在过去1月内进行了神经外科手术、或发生头部创伤、体内存在神经外科装置、以及脑脊液漏。 在欧洲部分地区的神经外科革兰阴性杆菌脑膜炎中，鲍曼不动杆菌是目前最常见的致病菌，其次是肺炎克雷伯杆菌。 在成人和儿童患者中，革兰阴性杆菌脑膜炎通常致命，据报道死亡率为40～80%，存活患者常有并发症。 治疗的一般原则 尽管给予了最好的治疗、且看似有临床疗效，但在治疗开始后，脑脊液培养可能仍阳性持续长达13日。 杀灭脑脊液中病原体，所需的平均治疗时间，成人为2～4日。 抗生素治疗 静脉给予抗生素治疗，是革兰阴性杆菌脑膜炎的标准治疗。 使用氨基糖苷类抗生素、黏菌素或多粘菌素B，实施鞘内或脑室内注射，有时会与静脉治疗同时使用。 治疗疗程 推荐进行至少21日的治疗，因为接受更短疗程的患者中复发率高。 因为杀灭成人脑脊液细菌所需的平均疗程为2～4日，建议应在治疗4～5日后再次进行脑脊液取样。经恰当抗生素治疗后重复脑脊液培养仍呈阳性的患者，应在最近一次培养阳性后继续治疗10～14日。 抗生素的选择 头孢他啶可有效治疗铜绿假单胞菌所致的脑膜炎(无论是否联合全身性氨基糖苷类治疗，治愈率70%-75%)。 有作者推荐，对革兰阴性菌脑膜炎患者的初始治疗，应包括一种氨基糖苷类抗生素，联合一种第三代头孢菌素类药物。 对成人和儿童的临床研究均已表明，氨曲南对粘质沙雷菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、假单胞菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌和摩氏摩根菌等引起的脑膜炎病例有效。 在碳青霉烯类中，一般优选美罗培南。 亚胺培南也能很好地穿透进入脑脊液，然而，由于亚胺培南可能造成癫痫发作，故其应用受限。 使用厄他培南治疗CNS疾病时，也有癫痫发作的报道。 复方磺胺甲噁唑 复方磺胺甲噁唑，可以很好地穿透入脑脊液，且对多种引起脑膜炎的革兰阴性微生物具有体外杀菌活性。 这是是一种有价值的治疗选择，尤其是对于诸如沙门菌、醋酸钙不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、或脑膜炎脓毒性黄杆菌等通常对第三代头孢菌素类耐药的革兰阴性杆菌所致的脑膜炎病例。 虽然最常应用庆大霉素，但如果妥布霉素、或阿米卡星在体外试验中具有比庆大霉素明显更强的效力，也可用这些药物替代。 同时鞘内和静脉给予氨基糖苷类抗生素，可用于治疗对头孢菌素类耐药的革兰阴性杆菌脑膜炎。 莫西沙星 目前关于莫西沙星在治疗革兰阴性杆菌脑膜炎中疗效的可用数据有限。基于结核性脑膜炎患者的数据，莫西沙星在脑脊液中的浓度可达血清浓度的80%。鉴于莫西沙星应用相关的临床数据较少，认为莫西沙星应仅用于多重耐药菌株感染的治疗，且仅由熟悉其药代动力学、给药和体外活性的医生来使用。 替加环素 可有效治疗以下微生物感染：大多数肠杆菌科(包括产ESBL的菌种)、鲍曼不动杆菌、产头孢菌素酶(AmpC)微生物、产丝氨酸碳青霉烯酶微生物以及产金属β-内酰胺酶微生物。 然而，替加环素对革兰阴性杆菌脑膜炎的作用有限。 鞘内治疗和脑室内治疗 氨基糖苷类、黏菌素和多粘菌素B，是仅有的可用于鞘内、或脑室内给药治疗革兰阴性杆菌脑膜炎的药物。几乎没有发表证据来帮助指导鞘内或脑室内给药的选择。 通过脑室引流管注入抗生素治疗时，应将引流管夹闭15～60分钟以使药物在整个脑脊液中均衡分布。 70%以上的革兰阴性杆菌脑膜炎伴有脑室炎，应同时进行脑室内和静脉用抗生素治疗。 庆大霉素 起始剂量应为每18～24小时1～5mg，并联合胃肠外庆大霉素。文献报道了脑室内给予阿米卡星5～50mg/天。 多粘菌素E 指南推荐鞘内或脑室内给药日剂量为10mg多粘菌素E。 黏菌素鞘内治疗，似乎没有静脉给药时的肾毒性。 治疗推荐 针对性治疗 当已知培养结果时，应用以下治疗： 头孢噻肟(一次2g IV，每4-6小时1次)，或者头孢曲松(一次2g IV，每12小时1次)，最适用于肠杆菌科。 如果已知微生物产诱导型β-内酰胺酶，则使用美罗培南(一次2g IV，每8小时1次)、或者复方磺胺甲噁唑，或者两者联用。 单一的活性抗假单胞菌药物，可用于铜绿假单胞菌所致脑膜炎，优选头孢他啶(一次2g IV，每8小时1次)、或头孢吡肟(一次2g IV，每8小时1次)，前提是分离株试验显示对这些药物敏感。没有必要加用氨基糖苷类。 对于耐碳青霉烯类的微生物，可采用美罗培南+黏菌素、或美罗培南+替加环素。 一句话总结本文： 革兰阴性杆菌，是医院获得性脑膜炎的重要原因；主要的危险因素，包括在过去1月内进行了神经外科手术、体内存在神经外科装置；最常用的抗生素包括：头孢他啶、美罗培南、复方磺胺甲噁唑、替加环素；以及可用于鞘内或脑室使用的氨基糖苷类、黏菌素和多粘菌素B。 |
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