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一：诊断： ①疑似诊断：突发以下症状考虑缺血卒中可能：(1)一侧肢体麻木或无力；(2)一侧面部麻木或口角歪斜口；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)意识障碍或抽搐。 ②确定诊断：存在以上症状时行脑CT／MRI出现责任病灶或排除脑出血，同时排除非血管性病因可确定诊断。 二．针对发病损伤机制治疗： （一）改善脑血循环/（二）他汀降低血脂/（三）保护脑神经细胞 （一）改善脑血循环：（1静脉溶栓、2血管内治疗、3抗血小板、4抗凝、5降纤、6扩容、7扩张血管、8其他改善脑血循环药物） 1.静脉溶栓（血管再通首选方法）： ①有效抢救半暗带组织时间窗为4.5h或6h内，若睡眠中起病以最后表现正常时间为起病时间 。从进院到溶栓开始（DNT时间）60min内完成。（缺血“半暗带”：影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)。 ②发病3h内和3-4.5h内据适应证/禁忌证/相对禁忌症给予阿替普酶（rt-PA） 0.9mg/kg的1h溶栓方案（10% 1min静推/90％静滴lh），80岁以上与80岁以下有效性和安全性一致。 （注：①服用华法林抗凝如INR≤1.7/PT≤15S阿替普酶溶栓相对安全有效。②新型口服抗凝药（仅抑制单一凝血因子Ⅹa或Ⅱa/前者包括阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班/后者达比加群）者rt-PA静脉或动脉溶栓可能不利，一般不推荐，除非超过48h未服用这些药物(肾功能正常)情况下可考虑使用。③小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg／kg)出血风险低于标准剂量可减少病死率，但并不降低残疾率，可结合病情与出血风险等个体化决策。） ③发病6h内予尿激酶半h溶栓方案（尿激酶100万-150万IU溶于生理盐水100-200ml滴注30min）。 ④静脉溶栓过程中及溶栓后24h内临床监测与处理（测评神经功能评估溶栓效果及除外出血并发症/监测血压预防出血/监测药物过敏所致血管神经性水肿造成的气道梗阻）： 溶栓过程中至结束后2h内每15min一次。2～6h每30min；6～24h每小时评估一次。a）出现严重头痛恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停止溶栓并行头颅CT检查除外出血或大面积脑梗。b）如收缩压≥180或舒张压≥100密切监测并予降压药治疗防止颅内出血。c)溶栓效果评价：因阿替普酶半衰期4～5min，故溶栓后立刻就能评估是否有效。 ⑤溶栓24h后给与抗血小板或抗凝药物前复查头CT或MRI。鼻饲管、导尿管、动脉内压管病情许可下应延迟安放。 ⑥对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗者：如符合血管内取栓适应证尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓可结合多模MRI或CT评估是否存在缺血半暗带而决定是否进行静脉溶栓治疗。 2：血管内介入治疗（机械取栓、动脉溶栓、血管成形术）： 血管内治疗适应症：大血管闭塞卒中尽早血管内介入治疗：前循环闭塞发病6h以内；前循环闭塞发病在6～24h经过严格影像筛选后推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞24h以内。 (1)血管内机械取栓：可显著改善急性大动脉闭塞预后是目前一线血管内治疗。对于静脉溶栓禁忌/静脉溶栓无效/超过静脉溶栓时间窗或发病时间未明者，符合血管内治疗适应症时可行机械取栓。如同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐静脉溶栓-动脉取栓桥接模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理，且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效。 (2)动脉溶栓：理论上溶栓药直达血栓局部再通率应高于静脉溶栓且出血风险降低，但益处可能被动脉溶栓启动时间延迟抵消且因缺乏充分证据证实动脉溶栓获益，故一线血管内治疗是机械取栓。以下情况可考虑：①发病6h内大脑中动脉闭塞不适合静脉溶栓且未能接受机械取栓者；②对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通大动脉闭塞者，进行补救性动脉溶栓(发病6h内)可能是合理的。③后循环大动脉闭塞的严重卒中者不适合静脉溶栓且未能接受机械取栓者，虽有24h应用的经验但也应尽早进行。 （3)血管成形术：紧急急诊颈动脉内膜剥脱术／颈动脉支架置入术治疗症状性颈动脉狭窄，临床安全性与有效性尚不明确，应限于临床试验环境下使用。①急性期颅内动脉血管成形术／支架置人术可能是介入取栓失败的补救治疗。②颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中。 3：抗血小板治疗：①溶栓者阿司匹林等抗血小板药物24h后始予，不耐受阿司匹林可给氯吡格雷或替格瑞洛等替代。②未溶栓或血管内取栓者无禁忌症的尽早阿司匹林150～300mg/d治疗，急性期（2W）后可改为预防量(50～300mg/d)。③轻型缺血性脑卒中（卒中量表NIHSS≤3分）和具有高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA(根据24 h时间定义)尽早给与阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d同时密关出血风险，此后氯吡格雷、阿司匹林均可作长期二级预防用药。④发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70-99％）的缺血性脑卒中或TIA患者，尽早给与阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d，后阿司匹林或氯吡格雷单用长期二级预防。 （阿司匹林不耐受三联征也叫鼻息肉综合征：指阿司匹林或非类固醇抗炎剂过敏、哮喘、鼻息肉；患者先天缺乏脂氧合酶致白三烯生成过多诱发哮喘和鼻息肉）（阿司匹林禁忌症：哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏；血友病或血小板减少症；溃疡病活动期禁用）。 4：抗凝血治疗：抗凝不降低病死率和致残率，但可减少复发、肺栓塞、深静脉血栓，不过被症状性颅内出血抵消。故大多数不建议无选择抗凝。特殊情况下溶栓后需抗凝应24h后用，应谨慎评估风险/效益比后选择。 5：降纤治疗： 对于不适合溶栓的并经严格筛选的、特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，蛇毒酶有降低纤维蛋白原和轻度溶栓作用，一般要6小时内应用，降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶等均可应用，但纤维蛋白原降低到130mg/dl以下可增加出血风险。 6：扩容：一般脑卒中不推荐扩容，对低血压或者脑血流低灌注所致脑梗塞如分水岭梗死可考虑扩容，并此类不推荐扩血管治疗。 7.扩血管药物：缺乏大规模临床证据证明可改善预后故推荐：一般缺血脑卒中不推荐扩血管治疗。 8.其他改善脑血循环药物：两个近期国内开发的I类新药：丁基苯酞（有注射液和口服胶囊）和人尿激肽原酶：可改善脑缺血区微循环和促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。 （二）他汀降血脂：观察性研究显示他汀可改善急性缺血性脑卒中患者预后，故发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死使用他汀二级预防。 （三）神经保护剂： 理论上神经保护剂可改善缺血性脑卒中患预后，但临床研究结论不一致。①依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。②胞二磷胆碱（一种细胞膜稳定剂）和吡拉西坦无最后结论。 （四）其他疗法：高压氧和亚低温疗效和安全性尚需高质量随机对照试验进一步证实。传统中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚需高质量随机对照试验进一步证实，建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺和中成药。 铁营医院急诊（李雪峰）2021.12.7（个人总结，供参考，欢迎指正） |
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