血压＜140/90mmHg就万事大吉了？别忽略这3种变异

*仅供医学专业人士阅读参考

平稳降压、持续达标

 

血压是一个始终处在不断变化过程中的生理指标。对于慢性肾脏病患者，最新改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南提出，收缩压管理目标是＜120mmHg^[1]。对于高血压患者而言，我国最新高血压防治指南提出的血压控制目标是＜140/90mmHg^[1]。

但仅仅控制血压值，血压管理就达标了吗？

在2021中国高血压年会上，四川大学华西医院张新军教授总结了血压变异对血压的控制和防止肾损害的影响，阐述了血压达标和平稳降压的重要性，让我们一起来学习一下吧！

血压的三种变异

1. 短时变异

 

24小时内的血压变异，一般用动态血压监测。

若一个患者的血压在24小时的读数当中，出现了明显增高或者下降的波动，这种短时变异不仅增加了血压管理的难度，同时也可能导致患者因血压在短时间内升高出现头晕、头痛等症状，这种情况在老年或者自身血管调节功能减退的人群中应尤其注意。所以，无论高血压患者是否已经接受降压治疗，血压的短时变异都是值得关注的。

 

2. 昼夜节律变异

 

杓型血压在人群中最常见，是指夜间的血压比白天的血压低10%-20%。杓型的血压白天出现2个高峰，夜间出现1个低谷，也就是白天的早晨6-9点以及下午16-18点属于血压的高峰期，而在凌晨的2-3点属于低谷值。有部分患者表现为夜间血压上升的反杓型血压状态，目前很多研究中，都显示了夜间高血压状态可能更容易导致发生血压相关性疾病。

 

3. 晨峰现象

 

晨峰现象表现为夜间熟睡时血压的低谷，与清晨觉醒以后血压上升到峰值之间的差距。正常情况下，无论是正常血压的人还是高血压患者，都存在一定的晨峰现象，但是如果这种晨峰幅度很大，或者上升速度过快，那么也可能产生一系列的临床问题。

血压变异会造成这些危害：

1、根据国际动态血压注册研究的大样本数据，血压短时变异的增大可能增加心脑血管事件的风险，包括脑卒中、心脏事件、心血管死亡。

2、一个风险模型研究提示，反杓型血压的人发生脑卒中事件的概率，可能比其他正常杓型血压的人，增加接近3倍。因此从疾病管理的角度，需要特别关注那些白天血压都正常，到了晚上血压却升高的隐匿性高血压患者。

3、晨峰每增加10mmHg，临床脑卒中事件的风险有可能增加20%以上；如果晨峰非常显著，增加到40-60mmHg，同时带来成倍卒中风险的增加。

从管理高血压——平稳降压、持续达标这个角度来讲，关注血压变异是毋庸置疑的。

 

图1：影响血压的变化的因素

 

高血压变异的相关基础研究

一个对照试验将高血压人群与正常人群分为两组，结果显示高血压患者本身血压的变异性会明显高过血压正常的人，同时会带来更多的靶器官损害，及提高心脏左心室肥厚的检出率。

但一般情况下，血压越高的人更容易导致器官损害，若想要说明血压波动的加大（血压变异），是否独立于血压水平造成的器官损害，必须要用相应的技术手段去检测血压值过高本身的的影响。该研究没有校正血压本身的影响，因此很难直接得出血压变异加大会造成靶器官损害这一结论。

表1：老年高血压组血压变异性与正常对照组的比较

另一基础研究将高血压大鼠分为两组，一组是SAD组，制备了切断颈动脉窦压力感受器传入神经的一种模型，让大鼠丧失血压自身调节的能力；这种大鼠的血压高，波动程度加大，模型显示SAD处理的大鼠血压变异程度加大，导致肾脏发生了损害，另一组为对照组。

该研究通过对血管组织的染色，反应了高血压对肾血管和肾实质的损害。从组织染色的角度，根据血管损害的严重程度，分为0到3级不同的级别：0级血管腔是完整的，血管壁的结构是正常的，管腔是通畅的；3级的血管完全闭塞。结果显示，经过SAD处理的大鼠肾内血管处于2级和3级的比例明显高于对照组大鼠，这也说明了血压变异程度的增大，波动稳定性地下降，也会带来肾脏血管的损害。

 

图2：大鼠实验血压对比

学者还发现血压变异，导致SAD组大鼠相应的组织器官（如心肌、肾脏）的炎症反应和氧化应激状态指标要明显增加，这说明血压波动程度的加大，导致独立于血压水平之外的组织炎症反应和氧化应激反应更为显著。

 

图3：研究截图

前文通过基础研究的结论来阐述血压的变异造成独立于血压之外的负面影响，为临床上管理高血压患者带来了一些理论基础。

 

关于血压变异性：从理论到临床实践

为了具体研究血压的变异造成独立于血压之外的这种影响，还是少不了临床研究。

近年来在肾脏疾病血压变异性的临床研究中，大多都聚焦于血压节律异常和肾脏终点之间的关系。具有如夜间高血压这类节律异常特征的患者，发生蛋白尿、终末期肾脏病、血液置换等事件的可能性会增加。

 

血压短时变异程度的增大可能造成慢性肾脏病预后指标增加的风险。通过各项研究分析得出血压稳定性更好、变异系数更低的这一组，心肾事件发生风险更低。

血压管理需要达标，也需要稳定降压

在降压的治疗过程中，保持24小时内血压的平稳将会对患者的预后产生重要影响。其他研究也显示，在随访间血压变异处于更高峰位的人群中，终末期肾脏事件的风险发生率相对更高，说明了在这类患者长期管理的过程中，需要力求保持血压的稳定，否则肾脏的损害的风险也会明显增加。

 

对于一些合并糖尿病的高血压患者来说，两种疾病造成的累加损害效应更值得关注。这类患者更不容易保持血压稳定，临床管理的难度相对更大，因此需要特别关注，在降压达标的同时，更好地维持血压的稳定性。

总结

有夜间高血压、显著晨峰现象、以及血压短时变化很大的这类患者需要重点关注。同时高血压管理的重点是，既要强调降压达标，同时也需要保持血压的稳定控制达标。才能为患者带来更好的临床预后。

参考文献：

[1]Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2021, 99(3): 559-569.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南（2018年版）[J]《心脑血管病防治》2019年19卷1期1-44页.

本文来源：医学界肾病频道