|
原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿 2021-12-09 22:02  新近，我国台湾省心脏病学会颁布了2021年2型糖尿病（T2DM）新药物治疗共识路径（如上图）。虽然这仅仅由一个省级学会颁发，但该指南性文件全面梳理总结了近年来新获取的临床研究证据，对T2DM患者的药物治疗路径做出了新推荐（见下图）。由如下的治疗流程图可见，对于合并心血管疾病、肾脏疾病或多种心血管危险因素的T2DM患者，该指南首先推荐应用GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂，这与2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南和2021ESC心血管病预防临床实践指南基本一致。这一治疗策略是基于现有多项大型随机化临床研究证据所做出的，是一部循证的指南。  关于“神药”二甲双胍的临床定位，该共识路径仅将其作为一种降糖药，陈述如下：“Metformin should be added if the HbA1c target cannot be achieved with the use of SGLT2 inhibitors or GLP-1RAs. Other antidiabetic agents, such as pioglitazone, dipeptidyl peptidase 4 inhibitors, and sulfonylurea can be added after metformin when appropriate”——如果经过SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗后HbA1c不能达标，应加用二甲双胍。 这一路径证据很充分，思路很清晰，方向很明确。对于合并心血管病、CKD或多种心血管病危险因素的T2DM患者，发生心血管事件的风险很高，所以治疗的主要目的之一是降低心血管风险，并且改善大血管结局与积极控制血糖并不矛盾。既然拥有既能降糖又能保护心肾的降糖药，为何要坚持把只能降糖的药物放在首位呢？ 要想回答这个问题，必须面对一个不可回避的关键点：以血糖达标为中心还是以改善临床结局为中心，是以异常检验参数为中心还是以患者为中心。 虽然两个专业领域的学者都不同意“为降糖而降糖、为达标而达标”，但是通过指南的主旨思想可以明确感受到内分泌学者更关注血糖达标，而心血管病学者更关注降低心血管事件风险。作为心内科医生，我始终认为，70%以上的T2DM患者因ASCVD致死致残，所以应该将降低心血管事件风险作为选择降糖药物的主要依据。预防大血管并发症与微血管并发症并不矛盾。无论应用哪类药物，只要能安全有效的降低血糖水平，就能够预防急性高血糖事件与部分微血管并发症的发生。但在预防大血管并发症方面，只有以恩格列净、达格列净、卡格列净为代表的SGLT-2抑制剂与以利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽为代表的GLP-1受体激动剂被具有足够统计学效应的大型RCT证实有益。相比之下，迄今为止没有一项专门针对二甲双胍设计的大型RCT论证该药的大血管保护作用。正因如此，美国FDA批准的二甲双胍的临床适应证一直是“配合饮食和运动改善T2DM患者血糖控制”。换言之，二甲双胍是降糖药，不是防治ASCVD的药物。这个问题不存在争议。而多种SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂已被美国、欧洲和我国批准用于降低T2DM患者心血管事件风险。假如我们将改善临床预后作为治疗目标，当然应该优先推荐获益证据充分的药物用于心血管高危的T2DM患者。需要说明的是，强调以改善临床预后为中心并不排斥血糖达标的治疗策略，而片面强调血糖达标却可能忘记了降糖治疗的初衷——改善临床预后。 血糖管理的初衷与目的，是深植于心内科医生与内分泌科医生内心深处一道很深的裂痕。如何弥合、何时弥合？研究证据已经很充分了，我们需要的或许是更多时间……。 |
|
|
