 学无止境，“镜”下心来，思考探讨，“肠”想“胃”来，开拓创新。本期笔者将和大家一起探讨幽门螺杆菌（HP）感染的定位。 幽门螺杆菌感染是传染病吗？ 幽门螺杆菌是否定性为传染病，要从传染病这个定性来看。如果定性为传染病后会从法定层面重视其发病规律、对人类危害性及对人类危害程度的评估；同时，在人类社会发展过程中，考虑到可能会出现其他新的传染病种有传染性及新情况出现，传染病种类就应该与时俱进；需要定传染病就得定传染病，需要增加传染病就得增加传染病。关于HP感染问题，建议传染病种类从甲类、乙类、丙类三类传染病成为甲类、乙类、丙类、丁类四类传染病。 幽门螺杆菌感染适合定位丁类传染病，既是定性为传染病，也有灵活思考的空间，加强防治，上报时间很长，也可提倡积极上报，但上报时间不是法定的。 一、幽门螺杆菌病（HP） 幽门螺杆菌病是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。 1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。 2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单初步整理参考，幽门螺杆菌(感染)在一类致癌物清单中。 幽门螺杆菌病包括由幽门螺杆菌感染引起的胃炎、消化道溃疡、淋巴增生性胃淋巴瘤等。幽门螺杆菌病的不良预后是胃癌。胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，在癌症死亡原因中位列第二。在我国，每年大约有16万人死于胃癌。 目前，科学家认为它是造成肠型胃癌最重要的因素，但可以控制。据数据显示，我国25%~30%的幽门螺杆菌感染者会出现不同程度的胃肠道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等。此外，幽门螺杆菌感染还与多种胃肠道外疾病(如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、脑血管疾病等)密切相关。 二、幽门螺杆菌的传染性 传染病是指病原微生物感染人体以后，产生具有传染性的一类疾病。传染病的发生应具备三个环节，分别为传染源、传播途径、易感人群。只要切断其中的一个环节，就能治疗或预防传染病的发生及发展。 疫苗的出现是保护易感人群，就是预防传染性疾病；注意手卫生、呼吸道卫生、环境卫生、饮食卫生等就是切断传染源的途径。 幽门螺杆菌（HP）可传染，主要通过经消化道口途径传播，家庭内传播是其感染的主要方式之一。国内外多项研究提示，HP主要通过口—口、粪—口和水源途径传播，尤其是经口途径的传播。有传染源、传播途径、易感人群，应该具备传染病基本条件。根据HP人群数量，可以说人普遍易感。虽然HP感染者数量惊人，但眼前危害性不明显，没有得到人们和社会足够认识和认定。 HP感染的传染源，幽门螺杆菌仅寄生于人体，因此传染源是被感染的人。其传播途径，目前，人—人之间的口—口或粪—口途径是幽门螺杆菌主要的传播途径，也就是说不卫生的饮食习惯是主要的传染方式。此外，注意其他交叉感染传播形式。 HP感染的主要传播方式 1、食用不洁净的食物或饮用不洁净的水； 2、接触了感染者的唾液、体液、呕吐物或粪便排泄物，不洗手进食； 3、与感染者长期密切接触； 4、与感染者共餐，使用感染者用过的不洁饮食器具； 6、幼儿园和学校内儿童、学之间的密切接触； 7、直接口对口喂食或密切接触。 易感人群：所有人对幽门螺杆菌均易感。 三、HP感染：可防可控可根治 目前，HP（感染）被世卫组织认定为胃癌一类生物致癌因子。HP可防可控可根治，只要引起人们和社会足够重视，完全可以根治、家庭范围内根治，“区域性杀灭”或“全域性消灭”也不是不可能的。应该积极把HP定位三类或四类传染性疾病后，其预防与治疗就会提高一个台阶。 HP致病是长期过程，近期危害不明显，远期危害大或转变最终结局的危害很大，虽然逐渐递减促进转变为胃癌的发病率，结果很可怕。虽然不是血源性传染病，但酷似部分血源性传染病如部分患者乙肝病毒、丙肝病毒发展过程和结局。 全球范围内，大概一半的人都感染过幽门螺杆菌,不同国家和地区、不同种族人群的幽门螺杆菌感染率有很大的差异，主要与社会经济水平、人口密集程度、公共卫生条件以及水源供应等密切相关。幽门螺杆菌感染率随着年龄增长而增加。在发展中国家，幽门螺杆菌感染率相对较高，约为50%~80%；而在发达国家，幽门螺杆菌感染率较低，约为25%~50%；我国平均感染率为50%左右。 预防和控制胃癌已日益引起人们的关注。研究指出，幽门螺杆菌生存于人体胃幽门部位，是最常见的细菌病原体之一。世界有多半人口受到过幽门螺杆菌的感染，而在有些国家几乎90%的人都感染过这种细菌。人们通常是在幼年时就受到感染，5岁以下达到50%。HP感染首先引起慢性胃炎，并导致胃溃疡和胃萎缩，严重者则发展为胃癌。据统计，初次感染幽门螺杆菌年龄较早的人群萎缩性胃炎及胃癌发生率高，幽门螺杆菌感染与胃癌死亡率的高低呈现平行关系。 被幽门螺杆感染的家庭成员始终是潜在的传染源具有持续传播的可能性。由于幽门螺杆菌感染者不经治疗很少痊愈，被感染的家庭成员始终是潜在的传染源，存在持续传播的可能性。因此，对家庭成员进行宣教，提倡良好的卫生和饮食习惯，防止重复和交叉感染，如增强使用公筷、公勺的意识，提倡分餐制，避免食用受污染的食品和饮用受污染的水等。 对胃癌或胃黏膜癌前病变患者 应对其共同生活的家庭成员进行幽门螺杆菌筛查。 幽门螺杆菌感染有典型的家庭聚集特点，胃癌患者一级亲属中幽门螺杆菌感染者通常有较高的胃黏膜病变风险。“以家庭为单位根除幽门螺杆菌感染”这一理念也反映在已有的国际共识中。国内外多项指南指出，在胃黏膜萎缩和肠化生出现前根除幽门螺杆菌感染以降低胃癌风险。因此，除非有抗衡因素，建议对家庭中所有的成年幽门螺杆菌感染者进行根除治疗。幽门螺杆菌首次治疗即根除的理念适用于家庭成员幽门螺杆菌感染的治疗。对于幽门螺杆菌感染的儿童和青少年患者，应根据个人感染和抗生素使用情况认真考虑根除的安全性和获益，实施根除时需根据儿童体重调整抗生素的剂量。对感染的家庭成员进行共同治疗，有助于减少根除后的再感染。共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致幽门螺杆菌在家庭成员之间的传播，这也是部分患者幽门螺杆菌治疗失败的原因之一。有关幽门螺杆菌根除后的再感染和复发，不同地区的研究结果略有不同，幽门螺杆菌再感染和复发率0~10%。 HP感染人群比例太大，如果确定为传染病，现阶段数量肯定第一。认定为哪一类传染病至关重要，级别决定防控力度大小。因为把幽门螺杆菌感染定性为丙类传染病，这个庞大人群数量，24小时上报不可能，应该半年时间上报。最好重新定位为新一类的传染病即丁类传染病，这样定位为丁类传染病，上报时间延长或不用上报，主要是加强防控措施、体检筛查和治疗情况。“以家庭为单位防控幽门螺杆菌感染”是阻断幽门螺杆菌感染和传播的重要策略。“两同时”即同时检查同时治疗至关重要。 目前，认为感染者是唯一传染源，主要通过人与人之间的口—口、粪—口传染保持饮食和环境卫生，避免“病从口入”。医学家们认为，彻底消灭幽门螺杆菌并非难事，90%的细菌感染者经过1~2周治疗后，体内的幽门螺杆菌往往能被消灭殆尽。他们建议，应当进行全民普查，至少应该对接受过胃部手术、有过胃病、或亲属中有过胃癌的人进行幽门螺杆菌的检查，在一起生活人有幽门螺旋杆菌感染者，并对感染者进行杀菌治疗，这样有望控制胃癌。如果把HP感染列为传染病后，整体人类社会对HP感染预防与控制会上一个新台阶，甚至可以消灭致病性HP，同时预防与控制其院感会有明确措施，对于胃癌防治意义重大。 HP定位后意义重大，特别是出现丁类传染病的概念后，可以解决一些传染病的种类和防控措施。提倡自费或单位体检有HP项目，积极推行适合HP筛查对象的项目。不过确诊HP方法最后是哪一种方法？是一种方法还是两种方法？上报不上报及上报时间？防控措施特别是公共就餐场所用品使用要求？等等。这个问题，最终需要的是专家论证、主管部门通过、甚至立法机构通过等等。 附：关于HP的内镜情况与HP的诊疗 一、 胃黏膜弥漫性发红、点状发红、皱襞增生水肿和结节样胃炎等与 HP 感染正相关，规则集合静脉( regular arrangement of colecting venules , RAC )、胃底腺息肉、出血性糜烂、胃体出血点、胃窦红纹和糜烂与 HP 感染负相关。 常见的HP感染胃镜下表现特点： （1）弥漫性发红。 多项研究证实弥漫性发红是 HP 感染后出现的征象，因胃底腺黏膜较幽门腺黏膜血供丰富，使得弥漫性发红在胃底腺分布的区域更容易区别。组织病理学上，弥漫性发红反映黏膜充血，是诊断 HP 感染的重要特征。 （2）点状发红。 点状发红较弥漫性性发红少见，同样为组织炎症表现，病理活检发现点状发红部位可见大量中性粒细胞聚集。成功根除 HP 后，点状发红可减少或消失，推测点状发红与胃底腺黏膜 HP 感染相关。 （3）胃窦结节状改变。 胃窦结节为小圆形、黄白色或白色结节，与慢性活动性胃炎和滤泡性胃炎密切相关，在儿童和成人 HP 感染中均有较高的特异性和阳性预测值。 HP感染的诊断方法： （1）侵入性方法 依赖于胃镜活检快速尿素酶试验( RUT )； 胃黏膜直接涂片染色镜检； 胃黏膜组织切片染色镜检(如 W - S 银染、改良 Giemsa 染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色)； 细菌培养； 基因检测方法(如 PCR 、寡核苷酸探针杂交等)； 免疫检测尿素酶( IRUT )。 （2）非侵入性检测方法 不依赖内镜检查—13C或14C尿素呼气试验(UBT)； 15N尿氨排泄试验； 粪便 Hp 抗原检测； 血清及分泌物(唾液、尿液等)； 抗体检测—基因芯片和蛋白芯片检测（病人依从性较好）。 面向临床、简单易行HP感染诊断标准： 细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便 Hp 抗原检测中任一项阳性者 ； Hp 形态学(涂片、组织学染色或免疫学染色)、免疫学(血清及分泌物抗体检测、粪便 Hp 抗原检测)、基因检测任二项阳性者。 HP感染根除的诊断标准： 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行。13C或14C尿素呼气试验阴性者（单克隆抗体检测粪便 Hp 抗原阴性者；基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。 HP诊断技术的使用： 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查； 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中 Hp 抗体检测适用于儿童 Hp 感染的流行病学调查； 血清学在消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤情况下可作为现症感染的诊断手段； 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。 二、 在进行幽门螺杆菌根除治疗前，应进行风险获益评估，并根据患者既往服用药物情况、生理特点、疾病和药物不良反应等,选择个体化、规范化的治疗方案。同时加强患者服药前和服药过程中的宣教工作,提高患者的依从性，使老年患者的个体化治疗更加合理、规范和安全。 推荐含铋剂的四联方案( PPI +铋剂+2种抗生素作为主要的根除幽门螺杆菌的经验性治疗方案。目前，我国推荐含铋剂的四联方案( PPI +铋剂+2种抗生素)作为主要的根除幽门螺杆菌的经验性治疗方案，疗程为10或14天，这些方案目前在临床上被广泛使用。由于铋剂不存在耐药性，短期应用安全性高，除非有铋剂禁忌，我国根除幽门螺杆菌的经验治疗方案推荐尽可能应用铋剂四联方案。 质子泵抑制剂主要作用是抑制胃酸分泌,常用的药物有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等；铋剂主要作用是保护胃黏膜，常用的药物有果胶体铋剂、枸橼酸铋钾等；抗生素主要起到杀菌作用，常见药物有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，呋喃唑酮，四环素等。疗程一般为14天，在治疗结束后的4周需要到医院复查无创碳13或碳14呼气试验，检测治疗效果。除了药物治疗外，幽门螺杆菌患者还要养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，尽量不吃生冷、油腻、辛辣刺激等食物，饮食宜清淡易消化，餐具定期消毒。如果发现有幽门螺杆菌感染后，应遵医嘱积极治疗。 铋剂四联疗法为我国推荐方案基于循证医学随机对照研究的结果和我国的国情：H . pylori 根除方案中克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素耐药率高，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，铋剂可获得。2019年—2019年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国 Hp 对抗生素耐药菌株流行病学调查结果，在我国 Hp 对抗生素耐药情况—甲硝唑的耐药率>70%，克拉霉素的耐药率>20%，阿莫西林的耐药率为2.7%。 因此，我国第四次共识推荐含铋剂的四联方案[铋剂+质子泵抑制剂( PPI )+2种抗菌药物]，选用耐药率低的抗生素组合(阿莫西林、呋喃唑酮、四环素)，疗程10/14天。应重视首次 H . pylori 的根除成功。强效抑酸 PPI 为根除方案优选 PP 是 H . pylori 根除治疗的基础用药，其主要作用是干扰 H . pylori 的生存环境以及通过多种途径加强抗生素的活性。PPI 的作用是通过抑制胃酸分泌实现的，因此,选择具有强效抑酸作用的 PPI 将有利于提高 H . pylori 根除率。可跟据年龄、个人情况、有没有合并症、对药物过敏史、对药物耐受性、耐药性、初治、复治等选择治疗方案和选择合适两种抗生素。具体用药，遵医嘱，需要亲自在专业医生指导下进行。 参考来源： 世界卫生组织国际癌症研究机构致癌物清单.国家食品药品监督管理局【引用日期2017-12-01】 中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年） 姚思敏，罗庆锋.传统胃镜下幽门螺杆菌感染表现[ J ].中华消化内镜杂志，2018，35(12)：957-960. （思考讨论，有误执正） 作者介绍 孙胜利 河南省中西医消化内镜专委会常委 河南健促会消化疾病专委会秘书 内黄政协委员 以人为镜，可以明得失； 以术为镜，可以知镜道。 ——孙医生  声 明 本文仅做知识分享用，不可用于其他商业用途。对本文有兴趣，引用时请列明出处； |
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