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早期识别符合切除条件的仅肝转移的结直肠癌 (CRC) 患者对于确定患者的治疗过程以及化疗方式至关重要。“我们需要考虑最初可切除的患者与最初不可切除的患者，因为目标不同，” NCCN指南专家 Boland博士说。“对于最初可切除的患者，化疗的目标是降低复发风险，或可能从生物学上选择应该接受手术的患者。对于不能预先切除的患者，目标是尽可能缩小肿瘤以进行手术。这 促使我们考虑更积极的治疗方法。” 
关于增加什么化疗存在争议。当考虑患者作为一个整体时，我们必须考虑那些最初可以预先切除的患者，或者那些无法切除但可以通过化疗进行转换的患者，或者至少处于阳性切缘风险的患者。对于可切除的疾病，EPOCH 试验和 2/3 期 JCOG0603 试验都证明使用围手术期 5-氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂 [FOLFOX] 可降低复发率。然而，两项试验都证明了生存获益。我们可以通过几种不同的方式来看待这一点，但给予化疗的主要目标之一是提高治愈患者的速度并降低复发风险。目前，围手术期化疗仍然是一种标准，FOLFOX 或CAPOX是通常选择。还有其他研究试图在可切除的疾病中添加靶向药物，但迄今为止，他们未能显示出任何改善。例如，西妥昔单抗未能显示出改善，因此我们不建议在可切除的疾病中预先使用。另一方面，对于最初无法切除的疾病，治疗的选择不断扩大。我们已经看到越来越多地使用三联化疗，例如 FOLFOXIRI 或 FOLFIRINOX，它们的反应率非常高。我们还有一些数据表明，将贝伐单抗添加到 FOLFOX 可提高反应率，并可能保护肝脏。好消息是，我们有了更多的选择，棘手的部分是弄清楚如何在正确的时间使用正确的周期。在 OLIVIA 2 期试验中，患者接受了 FOLFOXIRI 和贝伐珠单抗，我们发现使用三联化疗与双联化疗相比，R0 切除率更高。我们不知道这是否会转化为改善的长期结果。但是，如果您认为让患者接受手术为他们提供了最佳的受益，那么对于最初无法切除的患者，以及足够适合接受三联化疗的患者，这无疑是一个可行的选择。如果我们对RAS野生型患者进行三联疗法，也有数据研究应该使用哪种生物制剂。贝伐单抗更好吗？还是西妥昔单抗更好？基于在 2021 年 ASCO 年会上提交的 DEEPER 研究，我们看到两者的反应率相似。我们对抗 EGFR 药物有更深层次的反应，但接受高质量切除术的患者数量没有差异，我们倾向于贝伐珠单抗。哪些患者特征有助于指导治疗决策呢？我们首先要看的是肝脏中有多少转移灶，然后是任何其他风险因素。患者是RAS突变还是BRAF突变？原发部位是否完好无损？淋巴结阳性？肝左右双叶转移和突变都是不好的预后因素，具有这些特征的患者更有可能预先接受化疗，即使它们是可以切除的。我们不知道这是获得长期结果的更好方式，但总的来说，我们的做法通常是预先给予围手术期化疗。我们尽量限制围手术期化疗。如果患者当时可以切除，目标是给予不超过 2-3 个月的时间。我们给患者每 6 -8 周进行一次扫描以重新评估。当患者只有肝脏转移时，即使您怀疑不可切除，也值得讨论是否可以采用门静脉栓塞术或其他一些现成的技术。另外，手术后 ctDNA 的存在是一个不良的预后指标，而它的缺失则是一个良好的预后指标。
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