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1940年，英美盟军开始对德国展开战略大轰炸，但由于德国的空军也很强大，盟军一度损失惨重，很多战斗机被德军的炮火击落，于是“飞机应该如何加强防护，才能降低被炮火击落的概率”这个问题被提交到了统计研究小组。 一架战斗机进入敌方的阵地，很少有不被对方击中的，美军希望自己的飞机即使在被敌方击中之后，还能够平安地飞回来，这个诉求很简单，美军当时想到的办法也很直接，那就是给自己的飞机再穿上一层更结实的装甲外套。但装甲外套会让一架飞机更笨重，飞起来不仅更慢，还更耗油，这就决定了只能在飞机的某些部位加装更厚的装甲，问题是，某些部位是哪些部位呢？ 为了便于统计小组研究，当时军方有意识地统计了所有返回飞机的中弹情况，这些飞机在经历一场空战之后回到基地，机身上常常弹孔累累，但是这些弹孔在机身的各个部位分布得并不均匀。 图片来自网络 从概率上看，战斗机所有的中弹点应该平均分布在机身各处，但飞机各个部位的面积并不一样，所以军方不仅统计了弹孔的总数，还按飞机各个部位的面积进行了换算，得出了各个部位相同面积上的平均弹孔数，算出了弹孔的密度。 从表1可以看出，机翼和机身等部位每平方英尺的弹孔数最多，因此大部分人认为，应该加强机身，特别是机翼的防护，因为这是最容易被击中的位置，换句话说，装甲应该装在这两个最容易受到攻击的部位，为了节约成本、减轻重量，其他部位都不应该装甲。 表1 美军返航飞机每平方英尺的平均弹孔数 飞机部位每平方英尺的平均弹孔数（个） （1 平方英尺 ≈0.09 平方米） 引擎 1.11 机身 1.73 油箱 1.55 机翼等 1.80 图片来自网络 但是，出身犹太人的美国哥伦比亚大学统计学阿伯拉罕.沃德教授(Abraham Wald)认为在机翼和机身上装甲是错误的，他提出了完全相反的观点：需要装甲的地方不是弹孔最多的地方，而是弹孔最少的地方，也就是飞机的引擎。 瓦尔德认为，一些战斗机能带着满身弹孔平安返航，是因为中弹的那些部位，即使被击中也不会导致坠机，所以恰恰这些地方不需要额外的加固。而在引擎等位置很少发现弹孔，其原因并非那些地方真的不会中弹，而是一旦中弹，飞机安全返航的概率就微乎其微，绝大部分都会在阵地坠毁。 阿伯拉罕 沃德（图片来自网络） 也就是说，返航的飞机是幸存者。仅仅依靠幸存者做出的判断是不全面的，那些被忽视了的已经坠毁的飞机才是统计分析的关键，它们根本就没有回来！这在统计学当中，被称为“幸存者偏差”。真相一点就破，想到这一点却需要非常睿智，不得不说瓦尔德的心思非常缜密，这也正是美军设立专家小组的用意所在：用科学的脑袋武装军队。 瓦尔德的分析非常细致，他还把不同大小的弹孔分开来统计。一架战斗机进入敌方的阵地，要面对来自敌方地面的大炮和空中战斗机两方面的炮火，地面有高射炮，敌方的飞机有机枪和机关炮，这三种攻击对飞机的威胁是不一样的。瓦尔德计算了这三种弹孔的分布和它们各自对飞机的威胁程度，计算结果表明，20毫米口径的机关炮对飞机的威胁最大，其次是7.9毫米口径的机枪，最后才是高射炮。不同来源的攻击对不同部位的威胁也是不一样的，其中20毫米口径的机关炮击中引擎部位，导致飞机坠落的概率最大。 幸存者偏差，意思是我们看到的结果是经过筛选后存在的，而被筛掉的个体在不知不觉中被我们忽视了，如果我们分析问题仅仅依赖那些筛选之后留下的信息，我们的决策就会有巨大的偏差。这就好像老师在教室里说，没来的同学请举手，这是可笑的。这又好像我们在火车站台上调查，请问你买到了回家的票吗？你会听到所有的人都说买到了，而真正没买到票的人，可能全在家。 类似这样的错误，你听起来觉得好笑，觉得自己不会犯，但我要告诉你，这样的错误大量存在于现实生活中，即使很高明的专家也可能犯。在临床医学的实践中，这种现象也比比皆是。 我看到在某平台上谈论结核性胸膜炎能不能用糖皮质激素治疗，例如可不可以将地塞米松注入胸腔？下面有不少评论很有意思，例如： 以上这些表述，其实都犯了幸存者偏差，正如很多医生只会选择性地将自己治疗成功的病例说出来，而将自己失败的病例隐藏起来。这是人类的正常反应，我们很多人都有这种感觉偏好，但是我们的成长其实是在不断纠正自身错误的过程中进步的。正如孩子们有一个错题集更有利于他们的成绩提高，我们也需要一个经验教训集来反思我们的医疗工作。 作为呼吸科医生，我们见过不少肺癌患者进行放疗后产生放射性肺炎的病例，有些是严重的不良反应甚至于死亡。于是我们遇到放疗科的医生后谈起放疗，感觉是一种风险很大的治疗手段。但是放疗科的医生却告诉我们，很多病人通过放疗肿瘤控制，生命延长的故事。这有点像盲人摸象，我们对于某种疾病或者某种治疗方式疗效的认识不同避免的存在着偏差，例如我们所接触的患者类型以及不同科室的治疗偏好。 结核性胸膜炎需要不需要用激素治疗，不同的医生给出不同的答案，而这样的答案存在明显的幸存者偏差。但是令人遗憾的是，虽然我们的病人很多，但是我们缺少严格的临床研究。有些人甚至嘲笑那些严格按指南来执行的医生。之所以众多指南不推荐结核性胸腔积液的病人使用激素，理由是激素使用所带来的减少自身炎症反应、减少胸膜粘连的好处，远不如由于激素所带来的增加对其他感染易感性的坏处。结核性胸膜炎有没有用激素治疗好转的呢？当然有！但是和单纯的积极抽液以及抗结核治疗相比，胸膜粘连的情况相差不大。 根据大规模的荟萃分析，发现不论是胸膜增厚和肺功能方面，使用激素均没有任何好处。1995年发表在《胸腔》杂志上的一篇文章，比较了两组结核性胸腔积液的患者，在同样抗结核治疗的基础上，分别给予了强的松和安慰剂，观察胸膜增厚和胸水吸收情况，结果发现两组情况相当。 那是不是结核性胸腔积液的病人就绝对不能用糖皮质激素了？哪也不是，但是仅有非常少的病人可以考虑小心使用，哪些病人呢？ （1）有明显脓毒血症的胸腔积液病人，表现是高热持续，特别是经过抗结核治疗后仍未有改善； （2）严重的胸膜疼痛，单用抗结核治疗效果不理想。 正因为幸存者偏差的普遍存在，所以，我也经常警惕，除了亲眼所见，还要多查阅文献，特别是meta分析的结果。对于现有的指南，我们也要保持理性，既不盲从也不一味排斥。但是请注意，指南的撰写是非常严格的，证据是有不同等级和层次的，因此虽然不能解决所有临床问题，但是认真学习指南学透指南，才有可能成为更好的医生，而并非相反。 |
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