【原】发热、头痛三天，心超未发现赘生物，能排除心内膜炎吗？

张大爷今年77岁了，患有高血压20余年，糖尿病20余年，8天前他在A院因右侧大隐静脉曲张行* “右下肢大隐静脉闭合+高位结扎+点式剥脱+硬化剂闭合术”，术后第三日就出院。可刚出院才2天突发头晕摔倒，就诊当地医院，体温发现增高；术后第6天出现畏冷、发热，伴有右侧头部发作性剧烈胀痛，给予对症治疗后效果不佳，再次就诊。术后第8天收治入院。

入院时的体格检查如下：

* T39.3，R19次/分，血压155/73mmHg，脉搏110次/分；

* 浅表淋巴结无肿大，右下肢内侧散在瘀斑；

* 右侧头顶部头皮略发红，触痛明显；左侧颊部一紫黑色小泡；

* 双肺呼吸音清，无干湿罗音；

* 心脏听诊无杂音；

* 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及肿大；

上图显示入院第一周的体温变化情况

患者入院后仍然每天畏冷、寒战、高热，并且出现腹泻。入院后第三天出现胸闷气急，不能平卧。于是请感染科和呼吸科会诊。

实验室检查结果如下：

* 尿常规：葡萄糖++++，余阴性；

* 粪常规：真菌3+,

* 三次血培养：阴性；

* 粪尿培养：阴性；

肺部CT检查结果：

腹部检查报告：

头颅MR示

心超结果

患者用药情况：

总结患者的病史特点如下：

1. 患者，老年男性，既往有糖尿病，发病前一周有下腔静脉曲张手术；

2. 以反复剧烈头痛、畏冷发热为主要表现；

3. 病程中逐渐出现胸闷气急等心衰症状；

4. 查体见下肢有瘀斑，心脏听诊无杂音；

5. 血液炎症指标进行性增高；

6. 反复血培养、尿培养均阴性；

7. 影像检查仅双侧胸腔积液和双下肺部分不张；

那么问题来了，目前患者的诊断是什么？我们一一进行分析：

• 右下肺炎？患者发热、右下肺实变，肺炎似乎可以成立，但是持续的高热和呼吸困难能用肺炎解释吗？患者的病程中出现的寒战畏寒等明显的菌血症表现和端坐呼吸现象无法解释肺炎导致的呼吸困难！

• 感染性休克？有的人提出会不会重症感染引发感染性休克突然出现的心衰能用感染性休克来解释吗？但是感染性休克通常会有血压下降，但是本患者血压未见明显下降！

• 感染性心内膜炎？患者发病之前有血管手术史，短期内出现畏寒高热，同时又是短期内出现心衰，因此—感染性心内膜炎也就自然浮出水面。

接下来怎么办？

调整治疗方案，按照感染性心内膜炎进行治疗，给予利奈唑胺和美罗培南治疗，但是仍有发热，本来建议患者使用达托霉素，因为达托霉素对于血流革兰氏阳性菌（主要是金黄色葡萄球菌）感染效果较好。但是一来达托霉素是自费，二是由于患者同时有肺部炎症，而达托在组织中的浓度很低，为了既治疗血流感染又治疗肺组织感染，于是选用万古霉素，体温随之正常了数天。

但是，在使用万古霉素4天后患者再次出现发热，本来还想再观察一下，结果2天后体温再次升高，于是不得已，再与家属沟通后，改用达托霉素治疗。同时联系超声科的赵敏主任，行食管心超来证实是否存在心脏瓣膜的赘生物，结果证实果然存在主动脉瓣的赘生物。

最后诊断：感染性心内膜炎。

眼看着达托霉素联合哌拉西林他唑巴坦治疗下，患者的体温已恢复正常，胸闷气急症状消失，炎症指标也随之下来。想到终于万事大吉，吹起胜利的号角了。

由于达托霉素自费，患者经济压力大，多次向主管医生要求适时调整用药。于是观察到体温已下降多日，就将达托霉素改成了万古霉素。可是，风云突变，就在停用达托霉素改用万古霉素一天，患者再次出现发热，血PCT再次升高，但是复查肺部CT可以看到肺部病灶明显吸收。

怎么办？要如何用药？为什么患者再次发热？

我们考虑可能是心脏瓣膜上的病灶并未彻底清除，血流感染仍然是主要矛盾，因此与患者家属沟通后，再次改回达托霉素。换回达托霉素后患者症状再次好转，体温迅速下降到正常，炎症指标也相应下降。

为了搞清楚，患者到底心脏瓣膜赘生物有没有清除，我们再次做了食管心超，结果证实病灶明显吸收。经过了一个多月的曲折治疗，患者终于顺利的出院了。

这个病例给我一些启示，包括：

• 血管手术要注意发生血流感染；

• 不明原因发热合并心衰要警惕感染性心内膜炎；

• 感染性心内膜炎明确有时需要食道超声。