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十首常用治疗心脏病的经方应用经验

2022-01-01  廿氏春秋

·经方中君药用量小于方中他药者,非炙甘草汤一方也,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、百合类方等,即是明证。

·茯苓与白术配伍,为健脾利湿之良剂;而桂枝与甘草配伍,为桂枝甘草汤,具有温阳化气作用;仲景又常用茯苓与桂枝相伍,起到温化水饮的作用。

近年来,应用经方治疗心脏病的文章屡见报端,笔者从中受益匪浅。今结合临床实践,将十首常用经方的应用经验叙述于后,以冀扩大应用。

厚朴麻黄汤

方药:厚朴五两,麻黄四两,石膏如鸡子大,杏仁半升,半夏半升,干姜、细辛各二两,小麦一升,五味子半升。

功效:开阖肺气,和胃养心。

释义:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”此条颇简,单凭此语是不宜选用厚朴麻黄汤的。孙思邈对其进行了补充:“咳而大逆,上气胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”(《千金要方·卷第十八·咳嗽》)可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声,是其适应症状群。

就厚朴麻黄汤证候而言,心血管病专家赵锡武说得比较清楚:“稀稠混合痰,而听诊为混合啰音者,厚朴麻黄汤主之。”(赵锡武,《赵锡武医疗经验》)余在临床应用时,注重把握以下几点:一是咳喘不能平卧,二是痰多黏稠,三是两肺有干湿啰音,四是脉浮而苔滑。

厚朴麻黄汤证的形成因素,是外有风寒,内有水饮,表邪激动水饮,水饮动而心肺之气蔽而不扬,故见“咳而脉浮”等症。因有表邪,故用麻黄、杏仁辛温解散之;而内有水饮,故用姜、细、味开阖肺气,解散水饮;半夏与杏仁相伍,可使肺胃之气肃降,水饮不致上逆,心肺可安;而方内用石膏,一是可助肺气下降,二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮,补心养肺,固其正气。全方可使肺气开阖有节,痰饮排出有力,心肺又可无扰。

约言:凡患肺气肿、肺心病,咳喘不止,有痰鸣,肺部闻之有干湿啰音者,可用厚朴麻黄汤治之。

炙甘草汤

方药:炙甘草四两,生姜三两,人参二两,生地一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦门冬半升,麻仁半升,大枣三十枚。

功效:滋阴扶阳,调整心律。

释义:《伤寒论》第177条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤在《伤寒论》中为补益剂。历代医家对炙甘草汤的君臣药与用量看法颇有分歧。

炙甘草汤何为君药?清代伤寒学家柯韵伯认为生地是君药,而炙甘草为佐药。《伤寒贯珠集》的作者尤在泾,也不认为炙甘草是君药。但多数医家认为,炙甘草应为君药无疑。《灵枢·决气》篇云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”中焦化源充足,则气血足,气血足则心脉畅,何患脉之结代!陶弘景《名医别录》更明确地指出,甘草有“通经脉,利血气”之功能。或问之,原方甘草四两,生地一斤,不应以量多者为君药吗?非也!经方中君药用量小于方中他药者,非炙甘草汤一方也,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、百合类方等,即是明证。

原方中阴性药物用量重,而阳性药物用量轻。阴性药物与阳性药物用量之比为7:3,阴主静,阳主动,如此怎能通血脉而除心悸?特别是大剂量使用甘寒性味之生地,滋阴生血力宏,其性能主静而非动,是否会影响血脉之运行?对于这个问题,岳美中解释道:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?”(岳美中《岳美中医案集》)这种分析颇有见地,值得借鉴。

约言:凡脉结代,心动悸,气阴两虚者,可用炙甘草汤治之。

真武汤

方药:茯苓、芍药(白芍)、生姜各三两,白术二两,附子一枚(炮)。

功效:温肾健脾,利水敛阴。

释义:《伤寒论》第82条云:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”又见《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”从条文内容来看,真武汤为阳虚水泛而设。这里的“水”以“心水”为主,即心力衰竭。病多见脾肾阳虚,水湿泛滥。治宜温肾健脾,利水敛阴。

赵锡武提出的“真武汤'治水三法’”在中医界影响较深。真武汤为温阳制水剂,为治之本;辅以开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法,为治之标。标本并治,则水肿不易复作。

开鬼门法,即肺热郁闭者,加麻杏石甘汤;洁净府法,即小便不利者,加五苓散方,或消水圣愈汤;去菀陈莝法,即瘀血明显、肝脾肿大者,加桃红四物汤去生地加藕节、苏木。

约言:凡心力衰竭,出现肝肿大、肺淤血、水肿,提示阳虚心衰,肺气壅塞,水不化气,血瘀内阻,脉象多不整,或沉细而数,舌质紫黯,苔白润者,真武汤主之。

桂枝芍药知母汤

方药:桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子(炮)二枚。

:通阳行痹,清热胜湿。

释义:《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇云:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”四川儒医刘梓衡先生对桂枝芍药知母汤的应用,可谓得心应手。其祖辈治疗水肿,特别是风心病所致之心衰水肿,每用桂枝芍药知母汤取效。他晚年将部分病例整理成册出版,名为《临床经验回忆录》。刘梓衡认为此方较桂甘姜枣麻辛附汤更为周到,较陈修园消水圣愈汤速效。书中有一篇“风心病,通身肿胀”治验,患者患风湿性关节炎、肺气肿、风心病、冠心病,“五脏俱病,确难为力”。刘梓衡取桂枝芍药知母汤加木通、防己、椒目,以及五皮饮等,患者先后服用十剂肿胀全消。他的经验是:“知母倍于附片,有时增为两倍,不仅起消肿作用,且能抑附子之温燥,虽有麻黄、防风,决不致大汗,即大汗亦不易陷于虚脱。”(刘梓衡《临床经验回忆录》)

约言:凡风心病,或冠心病,通身浮肿,腹大如簯,小便不利,当汗利兼施者,桂枝芍药知母汤主之。

瓜蒌薤白剂

方药:瓜蒌(一枚,捣),薤白三两,半夏半升,桂枝一两,厚朴四两,枳实四枚,白酒或适量(以上为《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方之合,故名瓜蒌薤白剂)。

功效:宽胸理气,通阳散结,除痰降逆。

释义:瓜蒌薤白剂出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》篇,其中瓜蒌薤白半夏汤降逆作用明显,瓜蒌薤白白酒汤通脉作用较强,而枳实薤白桂枝汤通阳散结作用突出。瓜蒌薤白剂的主药为瓜蒌与薤白。瓜蒌辛润,是通络开结之良药。但不要忽视其另一个作用,即润肠通便。便秘是胸痹心痛病常见的症状,如果数日不大便,甚至有腹满胀痛,就要“急则治其标”,以通便为先。“腑气不通,必犯五脏。”此时,瓜蒌用量可以大一些,用到30g,加上火麻仁30g,一般大便就会通顺。薤白辛温,可以祛浊气,通阳气。薤白的另一个作用是辛温通络。《伤寒论》第318条四逆散方后,有言“泄利下重者,煮薤白三升”。是说有泄利而不爽,湿热郁结也,用薤白之辛温通利气道,散湿祛热。

瓜蒌薤白剂应用指征之一是舌苔白腻,这一点在《金匮要略》中并无提及,而岳美中、蒲辅周书里都讲到过。例如蒲辅周对瓜蒌薤白剂应用的指征有二:胸膺痞闷不畅;舌苔黏腻或滑腻。(卢祥之《蒲辅周经验良方赏析》)这是对瓜蒌薤白剂应用指征的补充。

约言:凡胸闷憋痛,或痛及背肩,舌苔白腻,脉象不利,此为胸痹心痛病,予瓜蒌薤白剂治之。

麻黄细辛附子汤

方药:麻黄二两,细辛二两,附子一枚(炮)。

功效:温经散寒,扶阳化瘀。

释义:《伤寒论》第301条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”本方三味药均为辛温之品,具有温经散寒、扶阳化瘀之力,近现代医家藉以治疗“脉结代”症,有很好的纠正心律效果。研究表明,本方具有扩张血管、增加冠状动脉血流量、兴奋心肌的作用,并有缓和而持久的升压功效。只是在应用附子时,要从小剂量开始,逐渐加量。应用时,可以酌加当归、川芎、降香、石菖蒲等,目的在于养血活血,宽胸理气。

此方三味药味极辛而性极温,均有明显的开窍通络作用,故其证候必然有寒或湿邪的存在。虽然三味药可以祛寒,可以祛湿,但由于极辛、极温,所以容易伤气伤阴。因此在应用时,常与生脉饮组合,在祛邪中不忘扶正。

约言:心悸动,脉沉迟,一呼一吸三至者,可与麻黄细辛附子汤治之。

葶苈大枣泻肺汤

方药:葶苈(熬令黄色,捣丸,如弹子大),大枣十二枚。

功效:泻肺消痈,益气补脾。

释义:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇云:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇又云:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈大枣泻肺汤药仅两味,葶苈子泻肺力急而强,恐伤及胃,故用大枣辅助正气,安其中州之地,脾胃之气充实,虽泻肺而无伤。正如沈明宗《金匮要略编注》所说:“用葶苈急泻肺实之痈,俾气血得利,不致腐溃吐脓,且以大枣先固脾胃之气,其方虽峻,不妨用之耳。”这里所说的“泻肺”是“泻肺中壅胀”(《千金要方》语)。

余用葶苈大枣泻肺汤,常与三拗汤、生脉饮合用。初诊治疗以祛邪为主,最后以扶正为法。祛邪与三拗汤合用,扶正与生脉饮同服。若一味用葶苈大枣泻肺汤戗伐肺络,会使痰湿祛而正气伤,非为上策,不可取矣。

约言:凡肺部感染疾患,或百日咳、支气管扩张、肺心病、肺性脑病、小儿肺炎、渗出性胸膜炎、肺心病、心力衰竭等,见咳喘、痰多、不得平卧者,可用葶苈大枣泻肺汤加味治之。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤

方药:桂枝一两,炙甘草二两,牡蛎二两,龙骨二两。

功效:扶阳镇惊。

释义:《伤寒论》第118条云:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”后世医家对此条评注为“心阳内伤”(尤在泾语)所致。方取桂枝、炙甘草以复心阳之气,龙骨、牡蛎以安烦乱之神。凡心阳不振,心气不敛,心神不守的病证,如心悸、怔忡、自汗、夜眠不安、健忘梦多,以及眼肌痉挛等,均可以本方为主加减治之。依据原方用量,桂枝应小于其他三味,这是因为桂枝辛温,为动性药,以鼓舞心阳为务,而其他三味为静性药,以镇静心神为主。若桂枝量大,必然使心神外越,更不利于发挥其他三味药的安神作用,这是经方在用量方面的真谛,切不可忽视。

约言:凡心悸、怔忡,自汗,心神不宁,脉无结代,无器质性心脏病者,可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。

酸枣仁汤

方药:酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两。

功效:滋阴、养心、安神。

释义:《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”虽然经文上说的是治疗“不得眠”,但医界公认此方可以用于心脏病的心悸、怔忡等。特别是对心脏神经官能症所出现的心悸、怔忡、失眠、烦躁等,酸枣仁汤为首选良方。多数人在应用酸枣仁治疗失眠时,用量比较大,有用到130g者。但对伴有慢性胃炎者,大剂量的酸枣仁并非有益。若为室性早搏者,可加生龙骨、生牡蛎以收敛正气。

约言:凡阴虚之失眠、心悸、烦躁,或有自汗,舌质红赤,脉象弦细,酸枣仁汤主之。

苓桂术甘汤

方药:茯苓四两,桂枝二两,白术三两,甘草二两。

功效:温化痰饮,健脾利湿。

释义:《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又云:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”

《金匮要略》对胸痹心痛的病机有“阳微阴弦”四字,其中“阴弦”二字包括血瘀、痰饮、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰饮既是病理产物,又是致病因素,均可致脉道不畅而形成胸痹。日本汉方医家矢数道明治疗一例33岁阵发性心动过速男子,数年前心脏肥大,但无心衰。两年前进行球类比赛时,由于心情不好,心动过速而倒下。此后胸有重压感,短气不畅,心动过速,脉结代,心动悸,呼吸困难,起立则晕眩,尿频,多汗,投以苓桂术甘汤加牡蛎,病情逐渐好转,3个月后复工。(矢数道明《临床应用汉方处方解说》)

茯苓与白术配伍,为健脾利湿之良剂;而桂枝与甘草配伍,为桂枝甘草汤,具有温阳化气作用;仲景又常用茯苓与桂枝相伍,起到温化水饮的作用。特别是桂枝一味,既可以鼓舞脾阳化湿,又可以鼓舞心阳运血;实际上这张方子兼备化痰、活血两种功效。余在临床上常用于痰饮比较明显的胸痹心痛病,如胸闷、心下悸动、心区隐隐作痛,伴有眩晕、欲呕,舌苔白滑或润腻,大便不实,小便频数等。或加半夏、苏梗理气豁痰,或加赤芍、降香活血理气;若痰饮过盛,呈水滑苔者,还可加附子、干姜,以冀温阳化饮。

约言:凡由痰饮引起的心痛、心悸动、怔忡,眩晕等,舌苔白滑而润者,苓桂术甘汤主之,或加化瘀药佐之。


编辑 | 王青云
审核|朱蕗鋆 徐婧

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