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2021 年 8 月，欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南正式发布，这也是自 2008 年以来，ESC 第五版心衰指南的更新。此外，美国心脏病学会（ACC）也在 2017 版优化心力衰竭治疗专家共识决策路径的基础上进行了更新。那么，2021 ESC 心衰指南 / ACC 心衰专家共识的更新，将对临床医生在心衰诊疗实践方面带来哪些变化？让我们一起看看。 2021 ESC 指南更新对心衰诊疗的影响 2021 ESC 指南在心衰患者临床诊断与治疗方面存在较多更新，具体如下： 在急性心衰分类方面，新增了急性心衰不同临床表现的四大分类，包括急性代偿性心衰（ADHF）、急性肺水肿、孤立性右心室衰竭以及心源性休克（图 1）。  图 1 急性心衰的临床表现 在药物治疗方面，2021 ESC指南强调针对 HFrEF 患者均应尽早使用 ARNI / ACEI、β 受体阻滞剂、MRA 及 SGLT2i，以降低死亡率，甚至在未接受 ACEI 治疗的初始阶段即可使用 ARNI 治疗。针对 HFmrEF 患者，可考虑使用 ARNI / ACEI / ARB、β 受体阻滞剂、MRA 作为一线治疗药物，以降低心衰患者住院和死亡风险（图 2～3）。  图 2 HFrEF 治疗建议  图 3 HFmrEF 治疗建议 在院内管理方面，针对急性心衰住院患者院内和出院后早期随访，指南推荐心衰住院患者在出院前进行仔细评估，排除持续的充血体征，并优化口服药物治疗；建议出院前使用有循证证据的口服药物治疗；在出院后 1～2 周进行早期随访，以评估充血体征、药物耐受性，并开始和 / 或上调有循证证据的药物治疗。 针对心衰合并房颤、癌症、糖尿病，以及存在贫血和缺铁等临床特征的患者提供相应的治疗推荐方案[1]。 2021 ACC 专家共识更新对心衰诊疗的影响 在 2021 ACC 心衰专家共识中，补充了 HFrEF 临床治疗的新证据，并对治疗过程中 10 个相关的关键问题进行了解答。其中，针对新诊断的 C 期 HFrEF 患者简化了治疗流程，并对其起始治疗和用药顺序给出了明确的推荐： ① 起始：ARNI（优于 ACEI / ARB）+ β 受体阻滞剂； ② 接受 ARNI + β 受体阻滞剂的患者，可以加用 MRA； ③ 再此基础上，可以继续加用 SGLT2i（图 4）[2]。  图 4 HFrEF 阶段 C 治疗流程 临床获益明显，ARNI 一线用药地位再次得到夯实 从「替代」到「优选」再到「首选」，ARNI 在 2021 ESC 心衰指南 / ACC 心衰专家共识的变迁中已逐步夯实其心衰治疗一线用药的地位。 2014 年 PARADIGM-HF 研究标志着沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗历史性的突破。其研究结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可降低 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险 20%（p ＜ 0.001）（图 5）[3]。  图 5 沙库巴曲缬沙坦降低 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院风险 20% PIONEER-HF 研究显示，无论既往是否接受 ACEI / ARB 治疗，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦均可减少严重复合临床终点 46%（严重复合临床终点包括死亡、心衰再入院、植入左心室辅助装置或列入心脏移植名单）（图 6）[4]。  图 6 沙库巴曲缬沙坦减少严重复合临床终点 46% TRANSITION 研究作为一项多中心、随机、开放标签、平行对照的四期临床试验，共入选了来自全球 156 所医院的 1,002 名患者，旨在探讨因 ADHF 而需住院治疗的 HFrEF 患者血流动力学稳定后，于出院前和出院后起始沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性和耐受性。研究 26 周结果显示，出院前起始沙库巴曲缬沙坦，近 30% 患者达到心功能分级恢复至 I 级水平，53% 患者达 200 mg bid 目标足剂量，且耐受性良好（图 7）[5]。  图 7 不同剂量沙库巴曲缬沙坦的耐受性比较 此外，针对心衰合并房颤、糖尿病及其他肿瘤相关心功能不全患者，使用沙库巴曲缬沙坦治疗也均可带来获益[6-8]。 ARNI 对于中国心衰临床实践的具体指导意义 心衰是我国疾病中的第二大死亡原因，其患病率约为 1.3％[9]，并且发病率随着年龄的增长而增加[10]。我国心衰疾病负担重，住院率高、住院时间长，亟需能降低住院率、缩减住院时间的优化治疗方案。 REALITY 作为一项干预性、回顾性、病例回顾研究，共纳入 983 例接受沙库巴曲缬沙坦治疗的 HFrEF 患者，旨在评估在中国接受沙库巴曲缬沙坦治疗的慢性心衰患者的临床特征和治疗模式。研究结果显示，与基线相比，沙库巴曲缬沙坦治疗后可显著改善患者射血分数，降低 NT-proBNP 水平（图 8）[11]。  图 8 沙库巴曲缬沙坦治疗可显著改善射血分数、降低 NT-proBNP 水平 而且与治疗前相比，接受沙库巴曲缬沙坦治疗后患者的住院率降低；无论 HFrEF 患者伴随何种合并症，或者既往是否使用过 ACEI / ARB，沙库巴曲缬沙坦均可带来广泛获益[11]。沙库巴曲缬沙坦可以显著改善中国患者左心室射血分数并降低住院率，大大减轻了中国心衰治疗的疾病负担。 小结 2021 ESC 心衰指南 / ACC 心衰专家共识的更新，不仅为心衰临床诊疗提供了新的选择与思路，也进一步通过充分的循证依据夯实了 ARNI 的一线用药地位。此外，沙库巴曲缬沙坦可显著改善中国患者左心室射血分数并降低住院率，减轻了中国心衰治疗的疾病负担，为临床医生提供了一种可以降低住院率、缩减住院时间的优化治疗方案选择。 MCC号EN621121048有效期2022-12-14，资料过期，视同作废。 内容策划：马腾 参考文献 [1] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. [2]Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410. [3] McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. [4] Eric J. Velazquez, et al. N Engl J Med 2018. [5] Wachter R, et al Presented at ESC Congress Paris 2019. [6] J Clin Med Res. 2020 Feb;12(2):100-107. [7] Seferovic JP,Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 May;5(5):333-340. [8] A Martin Garcia, et al. Presented at ESC Congress 2019. [9] Hao G, et al. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1329-1337. [10] Zhang，Butler et al，2017. [11] 李新立，真实世界研究-沙库巴曲缬沙坦在中国 HFrEF患者及不同亚组中的疗效评估.  心血管时间 丁香园旗下公众号，更懂中国心血管医生。前沿、用药、指南、病例一网打尽，轻松玩转心内科。 1044篇原创内容 公众号 |
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