仲景一剂苓桂术甘汤运用经验

苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，具有温阳降冲、化饮利水之功，是苓桂剂群的代表方。王庆国教授学宗仲景，术用经方。王师盖以症状为表象，抓准病机，行医五十余年，善用此方化裁治疗眩晕、心悸、胃痛等各科疾病，屡获良效。兹将王师应用此方之经验撷取一二并附医案以飧同道。

神明于规矩之中，变通于法度之外

紧扣病机，异病同治

王师强调，盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机为扩大经方运用范围之重要途径。无论何病，只要符合阳虚饮停的病机，便可在此方基础上加减治疗。王师临床诊断时，常询问患者是否后背发冷怕凉，王师认为这是苓桂术甘汤证非常重要的症状。他亦重视观察患者舌象，患者舌质常呈淡嫩或胖大，舌苔一般较厚腻，多水滑，甚至水滑欲滴。此外，还要望患者面色，部分患者见面色黧黑，甚者有水斑，脉多沉弦、沉紧或弦滑。出现以上表现时，常辨证为阳虚水饮证，再结合其他症状表现，灵活变通，将苓桂术甘汤用于治疗冠心病、风湿性心脏病、耳源性眩晕、慢性胃炎等多个系统的病证，常获良效。

遵从古贤，扩大应用

王师重视叶天士对于苓桂术甘汤的化裁心法。临证时见阳气虚损，水饮侵犯上焦，引起咳嗽、气喘时，加杏仁、薏苡仁、生姜或干姜温化痰饮，宣肺止咳，引起胸痹心痛时，加薤白、半夏通阳化痰散结。若见阳虚饮停所引起中焦病证，如胃痛、呕吐时，加半夏、生姜合成小半夏汤以通阳化饮，降逆止呕，因湿伤脾胃中阳，加炒薏苡仁健脾利水渗湿。当下焦肾阳虚衰，见下肢水肿、小便不利时，加附子温补肾阳，生姜发散水气。

加减化裁，提高疗效

王师强调，若想提高经方的临床疗效，需要在经方的基础上因证/症加减，包括药味、药量的加减以及合用他方，保证在切中病机的基础上进一步延伸、扩大经方主治病证的范围。王师临证时，患者的病证凡是符合阳虚水气上冲，均可在苓桂术甘汤基础上加减进行治疗：兼见失眠加煅龙骨、煅牡蛎、首乌藤以重镇安神；兼见心动 过缓常合麻黄附子细辛汤和三仙汤振奋心阳；兼见眩晕加泽泻利水除饮；兼见血压高加夏枯草、钩藤、川牛膝平肝息风；兼见小便不利水肿加附子、五皮饮 等温阳利水消肿。

古药今用，中西结合

在处方用药过程中，除基于中药的性味功能，王师还强调应了解中药的药理作用。古人经过长期观察实践而总结的经验与现代研究十分相符。如临床上常用茯苓利水消肿，宁心安神。桂枝常用来治疗心悸、水肿等症。白术健脾益气、燥湿利水常用来治疗脾虚食少、腹胀泄泻等。王师在临床上治疗失眠患者常加用首乌藤，除考虑到性味功效，亦因了解其确有镇静催眠的药理作用。王师认为古药今用、中医结合、融会新知，能更好地发挥经方的作用。

验案举隅

眩晕 患者某，女，48岁，初诊：无诱因突发眩晕，持续不解3月，核磁检查无异常，西医诊断为耳源性眩晕。右耳耳鸣3年。平素失眠，入睡困难，大便干燥，习惯性便秘8年余。有时自觉小腹有气上冲于胸。月经量少，经期规律。舌质淡苔白腻，边有齿痕，脉沉滑。中医诊断：眩晕。中医辨证：心脾阳虚，寒水上冲。治法：温补心脾，利水化饮。处方：茯苓30g，桂枝15g，炒白术30g，炙甘草30g，泽泻30g，柴胡10g，炒黄芩12g，法半夏20g，白芍30g，党参15g，乌枣30g，当归20g，炒酸枣仁30g，煅牡蛎（先煎）12g，煅龙骨（先煎）12g，首乌藤50g，浮小麦30g，琥珀（冲服）0.3g，7剂，日1剂，水煎早晚分服。复诊，诸症皆减，继服上药7剂患者痊愈。

按：患者自觉小腹有气上冲于胸是典型的水气上冲的表现；眩晕、耳鸣是因水气上犯，蒙蔽清窍；大便干燥，习惯性便秘是因阳虚不能温化水饮，水饮停滞而不能正常化津以濡润肠道且推动无力所致；失眠、月经量少皆为肝血亏虚的表现。王师认为眩晕除气血亏虚、肾精不足或肝阳上亢、痰火上逆等原因，临床上因阳虚水气上冲引起眩晕的患者亦不少见，应辨证论治。此患眩晕即因阳虚水气上冲所致，遂用苓桂术甘汤化裁温阳化饮、健脾利水以止眩。王师加用泽泻与白术合用取《金匮要略》泽泻汤之义，健脾制水；加酸枣仁、首乌藤、煅龙骨、煅牡蛎养血镇静安神；加党参、当归补脾益气，润肠通便；加乌枣、当归补血活血。二诊时，诸症皆有减轻，效不更方。用药各司其职，配伍精当，故疗效显著。

心悸 患者某，女，70岁，初诊：1年前行心脏支架植入手术，胃息肉切除术。现心悸，头晕耳鸣，晨起汗多，动辄汗出，失眠。舌质淡，有齿痕，苔白腻。西医诊断：冠心病。中医诊断：心悸。中医辨证：心脾阳虚，水饮泛滥。治法：扶阳驱水，温寒降冲。处方：茯苓20g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草 30g，生黄芪20g，党参20g，川芎10g，当归10g，麦冬20g，五味子15g，煅龙骨（先煎）20g，煅牡蛎（先煎）20g，柏子仁20g，炒酸枣仁20g，制附片（先煎）8g，丹参15g，薤白10g。14剂，日1剂，水煎早晚分服。

复诊，服前方症均减。近日自觉烘热，恶寒，大便尚可。前方去丹参、炒酸枣仁，加法半夏15g，黄连10g，干姜15g，附片加至12g。14剂，煎服法同前。服药后患者痊愈。

按：本案患者为心脏病术后，见心悸、头晕耳鸣，晨起汗多，动辄汗出，结合舌脉象，辨为心脾阳虚，水饮泛滥之证，方选苓桂术甘汤加减。加黄芪、党参补气升阳，固表止汗；加党参、麦冬、五味子取生脉饮之义，益气养阴，敛汗生津；加龙骨、牡蛎镇静安神；柏子仁、炒酸枣仁补血养心安神，丹参、薤白宽胸理气，通阳散结。二诊时患者自觉烘热但恶寒，寒热错杂，因此加大附片用量温补阳气，同时加干姜、法半夏、黄连成半夏泻心汤平调寒热。王师临证时常依据患者症状在原方基础上灵活遣药，如治疗阳虚水饮上犯所引起的心悸时，常加煅龙骨煅牡 蛎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤之义温补心阳，共奏扶阳驱水、安神降逆之功。此案中半夏与附子同用，二者本为反药，但王师认为不应一概而论。临证中谨慎使用， 合理配伍即可。二者与党参、黄芪、桂枝、茯苓等益气健脾，通阳散结药配伍多用于治疗心血管疾病。

胃痛 患者某，女，62岁。初诊：胃痛半年，饥饿易发，饮食寒凉则即刻胃痛，自觉心下痞满，时有水饮不化，胃中有水声，晨起恶心。舌淡红略胖，苔白略腻有水滑之象，脉沉弦。中医辨证：脾阳虚衰，水饮内停证。治法：健脾利水，温阳化饮。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草9g，姜半夏9g，生姜10g。7剂，日1剂，水煎早晚分服。复诊，患者自述药后3剂即晨起不呕，6剂胃痛明显减轻，诸症若失而愈。

按：脾阳虚弱，运化失常，水湿内停，停滞于胃，所以患者饮食寒凉即引发胃痛，自觉胃中有声，心下痞满；水饮上犯，胃气上逆则晨起恶心；舌淡苔白水滑与脉沉弦皆水气病的典型之象。综上本案为典型的脾阳虚衰，水饮内停证。当以苓桂术甘汤为主方加减治疗。桂枝合生姜温通中阳，借鉴叶天士创立的“鼓运转旋脾胃清阳法”，加半夏、生姜合成小半夏汤以通阳化饮，降逆止呕。全方药少意深，四两拨千斤，体现出了王师紧扣病机、严谨用药、灵活加减的处方特点。正如近贤刘渡舟先生评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。