 内镜经翼突经上颌窦前壁上咽旁间隙的解剖 刘全1，刘娟，王欢，张焕康，孙希才✉，余洪猛✉ 耳鼻咽喉资讯·复旦EENT鼻科周刊，第32期 2021,(32) 复旦大学EENT鼻科团队始终以解剖及其临床转化研究为己任。近期，针对上咽旁间隙的内镜解剖研究成果在《解剖学报》杂志上发表，该研究为内镜下处理上咽旁间隙的病变提供了解剖学上的参考。  01 研究背景 内镜下经鼻处理上咽旁间隙病变是内镜颅底外科向旁中线解剖区域拓展的重要版图之一。内镜经鼻暴露上咽旁间隙借助鼻腔自然通道、更符合现代微创外科的理念，避免了原本使用外进路所带来的潜在风险和诸多并发症。由复旦大学EENT鼻颅底外科团队建立的鼻咽癌内镜手术分型（I～IV型）中的II型内镜手术即是针对侵犯上咽旁间隙的病变。可见，掌握内镜下经鼻上咽旁间隙的解剖是内镜颅底外科医生的基本功。 02 材料和方法 使用动、静脉灌注的新鲜头颅标本（共 10 例，20侧），解剖设备使用 STORZ 高清内镜系统和颅底器械、美敦力动力系统和颅底导航系统。解剖前1天室温下解冻标本，解冻后的标本行鼻窦薄层CT扫描，使用磁导航系统辅助解剖学定位。采用内镜经翼突联合上颌窦前壁入路逐步暴露上咽旁间隙，测量手术路径中的恒定骨性解剖标志，解剖中同时进行录像，截取解剖学标志的内镜照片和导航影像资料进行测量分析。 03 数据分析 使用 SPSS 22.0 统计学软件对解剖测量数据进行分析，单侧以平均值±标准差表示，测量结果以双侧均值表示。 04 研究结果 4.1暴露鞍区 使用 0°内镜进行鼻腔鼻窦和中线颅底腹侧解剖。由前向后依次暴露上颌窦、筛窦和蝶窦，去除蝶窦间隔，轮廓化蝶窦的外侧壁和顶壁，显露蝶窦顶壁的鞍底，外侧壁上的视神经管、外侧视神经-颈内动脉隐窝及颈内动脉管隆起等重要解剖标志(图 1)。  Fig.1 Endoscopic anatomy of the seller ON，Optic nerve；OCR,Optic¯carotid recess；S，Seller；CR，clival recess；C，Clivus；ICAc，Paraclival segment of the internal carotid artery；VN，Vidian nerve. 4.2.内镜经翼突联合上颌窦前壁入路暴露上咽旁间隙 第一步：向后扩大上颌窦口暴露腭骨垂直板和筛棘，定位蝶腭孔和蝶腭动脉； 第二步：磨除腭骨垂直板，显露并阻断腭大、小动脉； 第三步：去除翼腭窝前壁显露并切断腭鞘动脉和翼管神经及伴行动脉，外移整个翼腭窝充分显露翼突根部，暴露翼管和外上方的圆孔及上颌神经。 第四步：暴露颞下窝，显露上颌动脉及其分支、颞肌深面；将翼外肌下头从翼外板剥离，沿翼外板向后暴露卵圆孔，显露下颌神经及其后方的蝶骨棘。   Fig.2 Endoscopic anatomy of the pterygopalatine fossa and infratemporal fossa S，Sphenoid sinus；SPA，Sphenopalatine artery；M，Maxillary sinus；MMP，Medial pterygoid plate；DPA，Desceding palatine artery；ITF，Infratemporal fossa；IOA， Infraorbital artery；ION，Infraorbital nerve；ADPA，Anterior deep temporal artery；SOF，Superior orbital fissure；VN，Vidian nerve；Yellow dotted circle，vidian canal；Black dotted circle，foramen rotundum；Arrow，Optic strut.   Fig.3 Endoscopic anatomy of the upper parapharyngeal space FR，Foramen rotundum；VC，Vidian canal；SOF，Superior orbital fissure；OS，Optic strut；LPP，Lateral pterygoid plate；MPP，Medial pterygoid plate；MPM，Medial pterygoid muscle；TVPM，Tensor veli palatini muscle；ET，Eustachian tube；FO，Foramen ovale；FS，Foramen spinosum；TC，Tympanic crest；SP，Styloid process；VN，Vidian nerve；V3，Mandibular nerve；GW，Greater wing of sphenoid bone；Red dotted circle，Entrance of carotid canal. 4.3.上咽旁间隙颅底骨性结构及其测量分析 上咽旁间隙的顶即为蝶骨大翼和颞骨岩部的腹侧面，是一个不规则的区域。骨性结构的前界是舟状窝的尖部；后界为颈静脉孔后缘；外侧界由前内向后外依次为舟状窝的外侧缘、蝶 骨棘、鼓骨鞘突、茎突；内侧界由前向后为翼内板游离缘、舟状窝内侧、岩尖下缘、颈内动脉管入口内侧和颈静脉孔内侧缘。本研究采用较恒定骨性标志首先定位颈内动脉管入口, 测量蝶骨棘和翼外板后缘距离颈内动脉管入口的距离,为术中定位颈内动脉提供参考。在CT影像骨窗上测量翼内板和翼外板后缘距离茎突的距离明确咽旁间隙的前后距离。翼内板与茎突之间的距离为平均为(28.1±3.3)mm，翼外板后缘距离茎突的距离为(18.9±4.9) mm，翼外板与蝶骨大翼交界处距离颈内动脉管入口的距离为(14.1±3.7)mm，蝶骨棘位于颈动脉入口的前方为(6.7±1.5)mm。   Fig.4 The measurements of key bone landmarks in upper parapharyngeal space in computed tomography A: The distance between medial pterygoid plate，lateral pterygoid plate and styloid process；B: The distance between sphenoid spine and the entrance of carotid canal; C and D: The distance between lateral pterygoid plate and the entrance of carotid canal. 4.4.上咽旁间隙重要的肌筋膜结构   腭帆张肌下端附着于舟状窝、蝶骨棘和咽鼓管软骨段的外侧板，向后外走行至茎突；腭帆张肌筋膜与茎突咽肌筋膜融合，将咽旁间隙分为茎突前和茎突后两部分。翼内肌起于翼外板内侧缘、翼窝，斜向外下走行，止于下颌骨内侧面的翼肌粗隆，将颞下窝与上咽旁间隙前下部分隔。 Fig.5 Endoscopic anatomy of the upper parapharyngeal space S，Sphenoid sinus；ICAc，Paraclival segment of the internal carotid artery；PA，Petrous apex；NP，Nasopharynx；V3，Mandibular nerve；ET，Eustachian tube；MMA，Middle meningeal artery；LC，Longus capitis；TC，Tympanic crest；TVPM，Tensor veli palatini muscle；ICA，Internal carotid artery；M，Medial pterygoid muscle；L，Lateral pterygoid muscle. ∗，Sphenoid spine. 05 讨论 掌握内镜下上咽旁间隙的解剖对于处理累及上咽旁间隙病变至关重要。本研究通过对新鲜标本上咽旁间隙的解剖进一步明确了内镜下上咽旁间隙的重要解剖标志，其中重点测量了较恒定的骨性解剖标志距离颈内动脉入口的距离。结果显示，翼外板与蝶骨大翼交界处距离颈内动脉管入口的距离为(14.1±3.7)mm，蝶骨棘位于颈动脉入口的前方为(6.7±1.5)mm。同时测量了上咽旁间隙前后径的距离，翼内板与茎突之间的距离为平均为(28.1±3.3)mm，翼外板后缘距离茎突的距离为(18.9±4.9) mm。 内镜下经翼突联合上颌窦前部入路充分去除上颌窦后壁后显露颞肌深面，可充分暴露咽旁段颈内动脉，后者是内镜下处理上咽旁间隙病变和颞下窝病变最重要的解剖结构。术中可使用颅底导航和超声多普勒定位颈内动脉，咽旁段颈内动脉变异包括4种类型，分别为直线型、迂曲型(呈现 S 型或 C 型)、折曲型和环型，其中直线型占 65%～70%，迂曲型占 25%～28%，折曲型和环型发生的概率约5%～7%。 在暴露上咽旁间隙时可采用翼外板作为较恒定的骨性解剖标志，测量显示翼外板后缘距离颈内动脉入口的距离是(14.1±3.7)mm，且翼外板与其后方的颈内动脉几乎处于同一矢状面，这可作为术中定位咽旁段颈内动脉的重要骨性标志。 本文第一作者为刘全副主任医师，孙希才副主任医师和余洪猛主任医师为共同通讯作者。 # 参考文献 #
注：针对咽旁间隙的解剖及其临床应用，复旦大学EENT鼻颅底外科团队先后进行了一系列的研究报道： 2018年：孙希才副主任医师发表了内镜经口和经鼻暴露咽旁间隙的对比研究 2019年：刘全副主任医师报道了内镜经鼻联合上颌窦前壁暴露上咽旁间隙及该手术入路在内镜颅底手术中的应用 2019年：刘娟主治医师报道了内镜经鼻经翼突后入路暴露上咽旁间隙的解剖研究及其临床应用 |
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