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治疗的理念与时机 Perthes病治疗的目标是防止股骨头畸形，使塌陷、受累的股骨头在修复愈合后呈圆形，头臼相称，避免或推迟骨性关节炎的发生。 用小猪制作了动物模型，并观察不同体位对头坏死修复的影响。实验证实，中立负重位、免负重位、外展位负重三种体位，只有在屈髋外展负重情况下，能使受累的股骨头变圆，而置于中立和内收负重或免负重时，股骨头则变宽、变扁，表明受累的股骨头在髋臼的包容下可获得良好的修复，这是目前包容治疗的基本理念。此外，Salter的实验还证实，股骨头软骨下骨折征的存在及其范围是远期股骨头塌陷、畸形的早期征象。 对病程处于坏死硬化期、碎裂期，股骨近段干骺端有囊性变，股骨头凸出征阳性时，通过股骨转子间内翻截骨术、骨盆截骨术或联合手术是治疗的关键和最佳时机。手术可将凸出的股骨头还纳入髋臼内，加大头臼间的接触面积，使承载的应力平衡，为其修复创造良好的生物力学环境。当病程进入碎裂晚期，股骨头全部受累，塌陷严重或已进入修复期和愈合期时，股骨头和股骨颈的畸形已经形成，手术干预不能改变最终的结局。 Perthes病与成人股骨头坏死是不同的疾病，不能切开关节囊，治疗成人股骨头坏死的方法如股骨头的钻孔减压、带血管的骨移植等，不能简单的套用于儿童Perthes病的治疗。目前尚无循证医学证据显示中药对Perthes病的治疗效果。 卧床免负重Harrison等的研究表明，即使卧床休息，髋关节轻微的伸屈活动也会对股骨头产生明显的压力，长期制动和卧床对该病的自然演变过程无有益的影响。Herring等通过大宗病例的前瞻性多中心研究显示，卧床免负重对股骨头最终修复成圆形没有效果。长时间卧床还可能伴发肌肉废用性萎缩、骨质疏松、患肢短缩、丧失正常生理性胸后凸、尿路结石，以及社会、心理和情感方面的问题。目前认为，短期卧床适于Perthes病的早期，X线片显示有软骨下骨折征，患儿有明显疼痛和跛行。卧床有助于改善髋关节的刺激症状、恢复功能。当病程进入修复期或后遗期时，活动受限是由于股骨头畸形所致，卧床对改善功能和治疗没有帮助。 改善髋关节功能 无论任何年龄，若存在髋关节功能受限，首先要恢复并维持髋关节的外展和旋转活动。髋关节功能的恢复，有助于滑液对软骨的滋养作用，减轻刺激症状，避免股骨头出现畸形。可采用卧床加皮牵引、口服非甾体消炎止痛药以及物理治疗。皮牵引一般维持2周左右。牵引时应屈髋30°～45°、轻度外旋位，这样可使由于滑膜炎导致的关节内压增高降至最低，是使关节功能恢复的理想体位。当症状缓解、功能恢复，可让患儿扶拐部分负重下地活动。对反复发作、持续性的髋关节功能受限者，需皮下切断内收肌腱，外展、内旋位石膏裤固定4～6周。当髋关节功能恢复至屈曲大于100°，外展可达40°、内旋至少20°后，即可根据患儿年龄以及股骨头受累程度给予手术或非手术的包容治疗。 保守治疗 适于病变处于坏死硬化期、碎裂期，但无股骨头凸出征，髋关节功能已恢复者。1971年，Petrie等报告应用长腿外展位石膏(双髋外展45°、内旋5°～10°位，两大腿间用木棍支撑维持，不固定骨盆)治疗Perthes病取得满意效果。Petrie等的治疗过程为石膏固定前要给予卧床皮牵引，恢复髋关节的功能，经皮行内收肌腱切断，然后石膏固定。每3～4个月更换一次，直到头进入修复期，平均为19个月。Petrie等认为在股骨头包容下使髋关节维持活动可促进股骨头的再塑形。但石膏固定时间过长是其缺点。 Atlanta外展行走支具是常用治疗方法。这种支具能使患儿在负重下外展髋关节，将股骨头置于髋臼内，促进股骨头的塑形修复。佩戴支具后，行走时髋呈稍屈曲、外旋状态，髋、膝、踝关节可以活动，因而易被患儿接受。通常穿戴支具要9～18个月，直至X线片显示病变已达修复期。 穿戴支具后应拍摄X线片证实股骨头负重下有较好的包容。每次门诊复查时，应去除支具，检查关节功能是否维持正常。若有异常，应通过皮牵引以恢复髋关节活动，然后重新评估股骨头的包容情况。支具必须全天佩带直至X线片证实已进入修复期，此时应不会再有塌陷的危险。外展支具的缺点是行走时髋关节可外展但不能内旋，而内旋是使受累的前外侧股骨头修复的重要前提。此外，支具治疗时间较长，而且病儿及家长的依从性要好。 |
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