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病例资料
微信群发言 红日初升: 白血病化疗后，多发结节、胸膜下楔形影、反晕，大血管受侵，结合用药，考虑毛霉 甄德强: 白血病化疗后，出现多发结节，边缘可见晕征，病灶内可见多发坏死，右肺中叶肺动脉可见充盈缺损，右肺中叶可见融冰征，考虑毛霉菌，右肺中叶肺动脉栓塞伴右肺中叶肺梗死。
一切∮随缘: 考虑双肺结节样实变影真菌(毛霉菌，血管侵袭性曲霉菌)，右肺中叶NTM。 丽: 有白血病病史，免疫妥协，双肺多发结节，纵隔增大淋巴结，短期抗炎治疗后复查，病灶明显增大，右肺门肿块，内可见坏死，临近肺动脉受侵，支气管闭塞，周围见阻塞性炎症，考虑感染性病变，毛霉菌可能大 大雄: 白血病化疗后免疫抑制，机会性感染。 多发结节实变，反晕征，侵犯大血管，符合肺毛霉菌病 而且G GM试验 都阴性，也符合毛霉 滴水海: 第一次没给肺门图片，后面增强明显侵犯肺动脉，所以肺门这肿块恶性不除外，首选鳞癌。不知道毛霉有没有这么强的破坏力，如果是则一元论毛霉。不然二元论，其他随机分布结节血播感染，进展快，毛霉肺克奴卡都可能。 第一次没给肺门图片，不知道怎么样？ Yishion: 白血病病史，抗炎治疗后病灶明显增多，左肺有空洞并见液气平面，胸膜下楔形影，右肺有大片影，中心低外周密度高，符合血源性感染性病变，有位老师说过曲霉菌及结核属于干性坏死，不支持，毛霉和金葡都是液性坏死，本例有液气平面需要两者鉴别，从临床病史及影像进展情况看考虑支持毛霉菌感染，金葡一般进展比较快不支持，右肺动脉有侵犯，白血病肺侵润不知道有没有可能，工作中没遇到过，总之毛霉可能性较大，白血病肺浸润待排 旁观者: 病人白血病化疗，出现粒细胞缺乏伴发热，早期出现了咽痛伴肛周疼痛，培养到很多菌，铜绿，金葡菌（导管相关）还有肠道菌奇异变形杆菌。这些菌都能解释，用了广覆盖抗生素抗真菌药物，体温正常，影像增加，而且有血播意思，出现肺组织坏死，反晕，mNGS没有细菌真菌，可能和用了抗生素有关，没有使用抗毛霉菌药物。觉得就像个铜绿血播改变。为啥不考虑毛霉菌，没有用抗毛霉菌的药物体温下降，Ngs没有阳性结果 良孑: 老年女性，白血病史，粒细胞减少，肛周疼痛，高热，两肺多发结节，结节有晕征，治疗后肺内结节增多，并可见空洞，右肺门脓肿形成，右肺动脉受侵，纵隔内淋巴结肿大，白血病粒细胞减少常规思路，首先要考虑曲霉，曲霉在初诊治疗时，病变会增多，本例结节有晕，有血管侵蚀及胸膜楔形梗死灶，支持曲霉，有肛周疼痛，临床有发热，右肺门有脓肿，奴卡也要考虑 尘缘: 典型毛霉（多发结节实变伴不规则空洞，进展快，咳血痰，肺动脉破坏，加上白血病化疗造成免疫妥协） King: 从临床治疗过程及G，GM实验看，更倾向毛霉。从影像嗜血管反晕多病灶看也更倾向毛霉。故考虑毛霉。 @达州红十字医院 尹发友?，施毅教授说GM实验阴性预测价值很大，假阴性情况不多，主要见于非粒缺、前期用抗真菌药物。我搬运一下。 wj: 就是说粒缺的，没有用药的，一般gm都会阳性。但是非粒缺，可以假阴性 毛霉属于接合菌纲 不吝慷慨: 曲霉毛霉之争 黄高晓: 这种白细胞减少的病例很难 黄高晓: @姜春雷青岛市立医院放射科?毛霉PCT可以异常，对吧 不吝慷慨: @黄高晓柳城县人民医院感染科?可以 不吝慷慨: 髓系白血病一般是曲霉菌感染多，因为曲霉主要是中性粒细胞免疫 黄高晓: @姜春雷青岛市立医院放射科?绝大部分异常，对吧，可以高到多少幅度，请姜老师赐教 晶玉: PCT异常可以独立于感染状态 不吝慷慨: 病例逐年增加的原因之一便是免疫抑制人群的增长，如恶性肿瘤患者、或其他长期接受放、化疗治疗以及骨髓造血干细胞移植患者中，会出现粒细胞缺乏，而中性粒细胞作为体内抗曲霉菌的主要免疫细胞，主要通过黏附菌体、脱颗粒和释放活性氧等非吞噬方式杀灭菌丝或孢子，粒细胞的缺乏是发生曲霉菌感染的最常见危险因素。 晶玉: 文献的观点是毛霉目和PCT升高没有绝对关系 但是很多毛霉高危人群就已经有PCT升高因素了 例如肾功能不全 应激状态 免疫细胞破坏 造血干细胞移植人群在理论上讲的话 PCT升高是很正常的 一个是基础病和药物导致的肾功能不全 例如使用CNI 还有就是化疗用的免疫制剂 再一个就是化疗破坏粒细胞本身就是一个应激状态 不过干细胞移植患者毛霉很少见 姜老师说得对 曲霉感染主要依靠粒细胞的清除能力 所以粒缺会大大增加曲霉风险 但是毛霉的滋生主要是靠养分和血管通路 其次才是免疫系统的抑制 而且一般是广泛的免疫系统受损 单纯化疗没有干细胞移植的 毛霉更少见 晶玉: 毛霉的几个特征 嗜糖 嗜铁 嗜酸 所以最容易感染的人群 一个是糖尿病控制不佳 尤其是酮症酸中毒,吸入孢子以后鼻-眶-脑感染 一个是地贫或者是MDS输血以后铁过载 表现为肺部或者是播散性感染 还有一个就是骨髓移植以后用伏立康唑 同时又有移植物抗宿主病的 GvHD本身就容易扰乱植活骨髓的抗微生物能力 然后免疫抑制治疗也会削弱这个能力 晶玉: 再加上伏立康唑对毛霉无效 长期治疗以后就会筛选出来耐伏立康唑真菌 主要就是毛霉了
抗真菌治疗1月后复查
病例回顾分析 1.老年女性，既往白血病病史，并多次化疗，骨髓抑制明显。 2.此次急性起病，高热并咳嗽，偶有血性痰。 3.实验室培养出多种病原菌，并针对性覆盖多种抗感染药物，但肺部病灶却不断进展。 4.白血病化疗后，CT上出现多发结节，边缘可见晕征，病灶内可见多发坏死，右肺中叶肺动脉可见充盈缺损，右肺中叶可见融冰征，右肺中叶肺动脉侵犯栓塞伴右肺中叶肺梗死，可符合真菌感染。 5.肺曲霉菌病常发生在免疫功能低下的患者中，肺曲霉病通常可分为： 曲菌球（寄生型/腐生性曲霉病） 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 半侵入性或慢性坏死性肺曲霉病 侵袭性肺曲霉病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。 血管侵袭性曲霉病是最常见的类型，其特征是真菌菌丝侵入和阻塞中小肺动脉，形成凝固性坏死、肺泡出血或出血性梗死。 6.肺曲霉病典型的CT表现是结节周围有磨玻璃样的晕征表现，或胸膜为宽基底的楔形实变。晕征表现为曲菌感染的肺结节伴梗死和凝固性坏死，周围有肺泡出血。最终可出现空泡征象，并可观察到中央坏死组织与周围肺实质分离形成空气新月征。 晕征已被认为是侵袭性曲菌病的早期征象之一。 编辑：谢壁樯 审核：徐 晓
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