出血性脑梗死分型分度

出血性脑梗死

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出血性脑梗死(Hemorrhagicinfarction，HI)：又称脑梗死后出血 转化（HT)，是脑梗死的自然转归过程之一，也可以出现在溶栓或抗凝治疗过程中，大多数没有症状，少数可导致病情急剧恶化，甚至死亡。

从理论上讲，是指脑梗死后，由于缺血区血管再通，重新恢复血流，再灌注损伤，导致梗死区内继发性出血。占脑梗死10-30.8%

出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性／治疗性出血转化)；出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT或MRI未发现出血，而再次头颅CT或MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。

病因：

1、心源怕脑栓塞：最常见，心源性脑梗死出血转化率高达70%；有50%的出血性脑梗死是心源性卒中。

其出血的原因：“栓子迁移”，即血管内的栓子破碎并向远端漂移，此时远端的血管由于已经发生缺血、坏死，在血压的作用下，破裂出血，或渗血而形成出血性脑梗死。

2、大面积脑梗死（大于同侧梗死面积的50%的梗死）：出血性脑梗死发生率与梗死面积成正比，其出血原因：大面积脑梗死一般脑水肿明显，周围血管受压、血流淤滞，水肿消退后，水肿压迫损伤的血管重新灌注，因长时间缺血缺氧，血管通透性增加，容易发生渗血及出血。

另外，梗死发生几天后，侧支循环新生血管增生活跃，尚未成熟的小血管，得到大量灌注后会出现渗血。

3、抗凝和溶栓:抗凝治疗，是人为地加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成。溶栓是指溶解血栓内的纤维蛋白，一些常用药物，如尿激酶、蛇毒类、t-PA等，可以干扰正常凝血机制，导致凝血功能异常而脑出血或其它部位出血。

4、其它原因：如小脑幕裂孔下疝（颞叶沟回疝），压迫大脑后动脉，引起颞叶下部出血性脑梗死。静脉窦血栓形成，脑静脉引流系统压力升高，引起散在的血管渗血。凝血因子缺乏、V-K缺乏等，也会引起出血性脑梗死。

分型：

1、按时间分型

早发型：梗死发生后3天内发生。早发型，可能与栓子迁移有关。常会有神经系统症状突然加重，持续不缓解。

脑梗死发病第二天，病情加重，复查CT，发现出血。

晚发型：梗死发生8天后发生。常与梗死区侧支循环建立 有关。一般没有神经系统症状加重的表现。

脑梗死患者，发病1周后病情突然加重，复查CT发现出血

2、按症状分型

轻型（约占35%）：发生在梗死1周后，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有症状并不加重。

中型（约占45%），发生在梗死4-7天，发生出血后，原有神经系统症状和体征不缓解反而加重，一般没有意识障碍，预后较好。

重型（约占20%）：发生在梗死3天内，原有症状突然加重，伴有意识障碍，或全身其它症状，如消化道出血等，预后差。

3、根据血肿类型分：

小动脉型（血肿型）：

远端血管缺血缺氧、血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血，其出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。

毛细血管型（非血肿型）：

梗死灶内水肿的脑组织挤压破坏毛细血管，新生的毛细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时，出现血液外漏，多位于皮层周边部，出血灶呈多灶性、分散性瘀点，或融合成瘀斑。

右侧基底节区脑梗死，CT未见确切出血征象，SWI显示梗死灶内出血

4、影像学分型

欧洲急性卒中协作中心ECASS分类标准

出血性脑梗死（HI）：

HI-1型，沿梗死边缘的小点状出血灶

HI-2型，梗死区内片状出血，无占位效应

脑实质出血（PH）：

PH-1型，有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%

PH-2型，血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应，有远离梗死区的出血。

意大利多中心急性卒中试验

根据 CT 表现将 HT 分为 4类：

①点状出血性梗死（Ⅰ型），在梗死部位出现单个或多个小的点状或线状高密度灶；

②中等出血性梗死（Ⅱ型），梗死部位出现单个或多个中等大小高密度灶；

③大的出血性脑梗死（Ⅲ型），单个均匀的高密度灶占据整个梗死区；

④颅内血肿（Ⅳ型），单个均匀高密度灶超过闭塞血管供血区的梗死范围。

上述两类方法不足之处是均以 CT 图像为基础进行分型，有一定的不足之处，CT 难以显示微小出血，可能遗漏 HI1类病灶。

研究发现以 MRI 为基准得出的结论与 CT 不同，主要是由于 MRI 对 HT 敏感度增高，分级也会偏高。

MRI 资料进行分型的标准

Ⅰ型（脑叶 HT）：出血部位为皮质和（或）皮质下白质，主要呈脑回状或斑片状；

Ⅱ型（脑深部 HT）：出血部位为梗死区内或边缘，主要呈斑片状或线状；

Ⅲ型（小脑 HT）：出血部位为梗死区内或边缘，主要呈斑片状或线状；

Ⅳ型（混合型）：上述 3 种类型任意混合。

这种标准更注重于 HT 的发生位置，尚未得到普遍认可。

影像表现分型：

影像表现：在低密度梗死的病灶背影上有散在、不均匀的高密度出血灶，其密度不如血肿高，也不如血肿均匀。

出血量大时，可表现为低密度区中的血肿，均匀高密度肿块，边界清楚。

中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶。

边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘。

混合型：中心和边缘均有斑片状出血。