骨关节炎防治面临6大挑战！专家为你支招

*仅供医学专业人士阅读参考

早诊断、早治疗是关键！

不久前，中国医师协会风湿免疫科医师分会2021年年会在线上召开。会上，哈尔滨医科大学附属第一医院张志毅教授为大家分享了骨关节炎（OA）的早期识别方法。下面我们一起学习！

再识OA

张志毅教授介绍，OA是一种全关节、全身性疾病，也属于大病、慢病，存在巨大的未满足的医疗需求。我国OA患者达1.2亿，全球共有5亿。然而在治疗上，目前除了改善症状，几乎别无他法。

OA还是一种极度复杂的疾病，有一定遗传性，发病机制与炎症（代谢性炎症、微小炎症，贯穿OA全程）和免疫（固有免疫）相关，在病理上，破坏与修复同时存在。

OA具有高度异质性，从不同维度可分为多种亚型。其表型多样，存在重叠现象，尤其是老年人，即多种亚型可集中表现于同一位患者身上。

新的治疗靶点或将重塑OA治疗格局

近年来，临床前和遗传学数据发现了许多OA治疗靶点，病理生理学进展也确定了多个潜在治疗靶点，部分Ⅱ期、Ⅲ期研究显示出了令人振奋的结果。这些结果或将重塑OA的治疗格局。

目前，OA的治疗靶点及策略主要包括：

• 缓解疼痛：选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、度洛西汀等；
• 靶向关节软骨：基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂、生长因子、组织蛋白酶K抑制剂、血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂等；
• 靶向滑膜炎：肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂（阿达木单抗、英夫利西单抗）、白介素（IL）-1阻断剂（卡那单抗）、甲氨蝶呤等；
• 靶向软骨下骨：双膦酸盐、降钙素、雌激素和雌激素受体等；
• 抗衰老；
• 基因治疗；
• 干细胞治疗。

OA治疗面临的挑战

OA治疗面临诸多机遇和挑战。临床上强调抓住治疗时间窗，阻止疾病进展，恢复关节平衡，早发现、早治疗。但是，如何定义早期OA，目前尚未形成共识。

可以认为，普通X线检查没有发现或伴有很轻的典型OA患者表现、具有OA危险因素（肥胖、膝外伤史/高负重、遗传因素等），均属于早期OA。

早期OA的诊断缺乏金标准，现有分类标准包括1986年的美国风湿病学会（ACR）标准（表1）、2012年欧洲运动损伤及关节镜协会标准及2018年日本国际工作组标准。

表1 膝关节OA（KOA）的ACR分类标准

表2 日本发布的早期KOA的建议分类标准

但是，利用MRI或关节镜检查的诊断标准，并不适合于临床推广。

关节MRI对早期OA更敏感，但难以与正常衰老鉴别。曾有研究选取50~90岁、X线正常的志愿者，观察其MRI表现，发现69%有软骨损伤、74%有骨赘、52%有骨髓水肿、24%有半月板损伤。但这些变化仅是正常衰老的表现，并非早期OA信号。

关节超声对早期OA诊断作用有限。2017年一项研究结果提示，超声并不比经过培训的临床医生体格检查更敏感。

可见，影像学手段在OA早期诊断中可能不如有经验临床医生的体格检查更有价值。活动时疼痛、短暂晨僵、功能受限、骨擦音、活动受限及骨肥大这6条表现中，具备3条即可识别早期OA。

OA的分类标准具有高特异性、低敏感性，适合基层，应视作“第一过滤器”。同时，要对OA危险因素进行识别：

• 外伤：重大创伤或轻微的累计损伤；
• 炎症或感染；
• 生物力学改变；
• 年龄、性别、遗传背景；
• 肥胖、代谢综合征与共病。

OA的预测模型为其早期识别提供了依据。如表3所示，5个问题中若有≥3个问题回答“是”，则可识别KOA（KL≥2级）患者。该问卷敏感度为86.9%，特异度73.3%，准确率84.3%。

表3 KOA早期识别问卷

中国健康与养老追踪调查（CHARLS）基于OA的危险因素和临床症状，建立了第一个预测中国人群KOA 4年发生风险的临床评分模型，为KOA的早期识别提供了良好依据（表4、5）。

表4 CHARLS模型变量及启发

表5 CHARLS预测模型及计算方法

该风险模型总分范围0~51分，总风险评分≥20.5分，患者在4年内发生KOA的风险最大；4年内KOA发生概率由总风险评分除以51再乘以100%计算。这些简便易行的问卷及模型对于OA早期识别意义重大，且非常便于在基层推行。

另外，还需注意防止过度诊断、过度治疗，特别是在当今这个新药、新介入手段和新手术方法层出不穷的时代。

最后，张志毅教授总结道，从OA防治战略来看，当前面临的最大挑战在于以下6点：

• 通过大数据、人工智能、各种组学，做到OA早期识别，建立多维度的防控体系；
• 精准防控，重在基层；
• 全员全社会共同参与；
• 医生工作前移（社区）；
• 医生角色转变（公共卫生）；
• OA预防和管理重于治疗。

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：玉酱